Duração da Anticoagulação Pós-Cardioversão
Todos os pacientes devem manter anticoagulação terapêutica por no mínimo 4 semanas após a cardioversão, independentemente do método utilizado (elétrica ou farmacológica) e independentemente do risco basal de AVC. 1, 2
Protocolo Padrão Pós-Cardioversão
Período Mínimo Obrigatório: 4 Semanas
A anticoagulação por 4 semanas após cardioversão é mandatória para todos os pacientes, mesmo aqueles com baixo risco de AVC (CHA₂DS₂-VASc baixo), devido ao fenômeno de "atordoamento atrial" que ocorre após restauração do ritmo sinusal 1, 2
O atordoamento atrial causa disfunção mecânica transitória do átrio esquerdo e apêndice atrial, persistindo por várias semanas após cardioversão bem-sucedida, criando risco de formação de trombos mesmo na ausência de trombo pré-existente 1, 2
98% dos eventos tromboembólicos pós-cardioversão ocorrem nos primeiros 10 dias, com a maioria nos primeiros 3 dias, tornando este período inicial particularmente crítico 2, 1
Anticoagulação Além de 4 Semanas
Após completar as 4 semanas obrigatórias, a decisão de continuar anticoagulação deve basear-se exclusivamente no escore CHA₂DS₂-VASc do paciente, não no sucesso da cardioversão: 1, 2
Pacientes com fatores de risco para AVC (CHA₂DS₂-VASc ≥2 em homens ou ≥3 em mulheres) devem continuar anticoagulação indefinidamente, independentemente de permanecerem em ritmo sinusal 1, 2
A manutenção do ritmo sinusal após cardioversão NÃO elimina a necessidade de anticoagulação a longo prazo em pacientes com fatores de risco, pois recorrências assintomáticas de FA são comuns 1
Situações Especiais
FA com Duração <48 Horas
Mesmo em FA <48 horas, se o paciente tem CHA₂DS₂-VASc ≥2 (homens) ou ≥3 (mulheres), anticoagulação deve ser iniciada antes da cardioversão e mantida por no mínimo 4 semanas após 2, 1
Apenas pacientes com FA <48 horas E CHA₂DS₂-VASc 0 (homens) ou 1 (mulheres) podem potencialmente dispensar anticoagulação pós-cardioversão, embora esta decisão deva ser individualizada 1, 2
Cardioversão de Emergência
Em cardioversão de emergência por instabilidade hemodinâmica, iniciar heparina imediatamente (se possível) e manter anticoagulação terapêutica por no mínimo 4 semanas após o procedimento, independentemente do risco basal de AVC 1, 2
A necessidade de anticoagulação NÃO deve atrasar cardioversão emergencial, mas heparina deve ser administrada assim que possível 1
Estratégia Guiada por ETE
- Pacientes submetidos à cardioversão guiada por ecocardiograma transesofágico (ETE) sem trombo identificado ainda requerem anticoagulação por no mínimo 4 semanas após cardioversão, pois o ETE não previne formação de trombos devido ao atordoamento atrial 1
Armadilhas Comuns a Evitar
Erro Crítico #1: Suspender Anticoagulação Precocemente
- Nunca suspender anticoagulação imediatamente após cardioversão bem-sucedida, mesmo que o paciente permaneça em ritmo sinusal - o período de 4 semanas é absoluto 1, 2
Erro Crítico #2: Basear Decisão no Sucesso da Cardioversão
- A decisão sobre anticoagulação a longo prazo (após 4 semanas) deve basear-se no escore CHA₂DS₂-VASc, não no sucesso da cardioversão ou manutenção do ritmo sinusal 1, 2
Erro Crítico #3: Subestimar Risco em Flutter Atrial
- Flutter atrial requer exatamente o mesmo protocolo de anticoagulação que fibrilação atrial, incluindo as 4 semanas pós-cardioversão 1
Erro Crítico #4: Assumir Baixo Risco em Jovens
- Não assumir que idade jovem ou CHA₂DS₂-VASc baixo elimina a necessidade das 4 semanas de anticoagulação pós-cardioversão - este período mínimo aplica-se a todos os pacientes 2, 1
Opções de Anticoagulantes
Anticoagulantes orais diretos (DOACs) como apixabana ou rivaroxabana são alternativas eficazes e seguras à varfarina para o período pós-cardioversão, com INR alvo 2-3 se usar varfarina 1, 2
DOACs não devem ser suspensos antes da cardioversão e devem ser continuados por todo o período pericardioversão 2