What is the approach for a patient presenting with dizziness and palpitations, considering differentials and workup?

Abordagem para Tontura e Palpitações

Para pacientes apresentando tontura e palpitações, a prioridade inicial é categorizar a tontura por tempo e gatilhos (não pela descrição subjetiva do paciente) e simultaneamente avaliar se as palpitações representam arritmia potencialmente fatal, especialmente arritmias ventriculares que podem causar síncope e morte súbita. 1, 2

Avaliação Inicial Crítica

História Direcionada para Palpitações

A combinação de tontura com palpitações levanta preocupação imediata para arritmias ventriculares, que podem se manifestar com palpitações, falta de ar, dor torácica, tontura, pré-síncope e síncope. 2 Pacientes com síncope documentada ou suspeita de arritmia ventricular devem ser hospitalizados imediatamente para avaliação, monitorização e manejo. 2

Elementos essenciais da história incluem:

• Características das palpitações: batimentos extras/pulados versus palpitações sustentadas 2
• Sintomas associados: dispneia, dor torácica, síncope ou pré-síncope 2
• Fatores precipitantes: exercício, estresse emocional 2
• Doença cardíaca conhecida: coronariana, valvular (prolapso de válvula mitral), cardiopatia congênita 2
• Fatores de risco cardiovascular: hipertensão, diabetes, dislipidemia, tabagismo 2
• Medicações: antiarrítmicos, drogas que prolongam QT, estimulantes (cocaína, anfetaminas), suplementos (esteroides anabolizantes) 2
• História familiar: morte súbita cardíaca, parada cardíaca súbita, afogamento inexplicado em parente de primeiro grau 2

Categorização da Tontura por Tempo e Gatilhos

Não confie na descrição do paciente de "girando" versus "cabeça leve" - foque em tempo e gatilhos. 1, 3 A tontura deve ser classificada em:

• Síndrome Vestibular Aguda (SVA): tontura persistente durando dias a semanas com sintomas constantes 1, 3
• Síndrome Vestibular Episódica Desencadeada: segundos a minutos de vertigem desencadeada por movimentos da cabeça 4, 3
• Síndrome Vestibular Episódica Espontânea: episódios espontâneos sem gatilhos posicionais 3
• Síndrome Vestibular Crônica: sintomas durando semanas a meses ou mais 4

Sintomas Associados Críticos

• Perda auditiva, zumbido ou plenitude aural: sugere doença de Ménière 1, 3
• Cefaleia, fotofobia, fonofobia: sugere enxaqueca vestibular 4
• Sintomas neurológicos focais: cefaleia, diplopia, disartria, dormência, fraqueza - indicam causas centrais 3

Exame Físico Estruturado

Avaliação Cardíaca

• Sinais vitais incluindo pressão arterial ortostática: hipotensão postural pode causar tontura episódica 2, 5
• Exame cardíaco completo: ausculta para sopros, ritmo irregular 2
• Exame neurológico completo: nervos cranianos, testes cerebelares, avaliação da marcha 1

Avaliação Vestibular

• Observar nistagmo espontâneo em todos os pacientes com tontura 3
• Manobra de Dix-Hallpike: para vertigem episódica desencadeada suspeita de VPPB, com critérios diagnósticos incluindo latência de 5-20 segundos, nistagmo torsional batendo em direção ao ouvido afetado, e sintomas resolvendo em 60 segundos 1, 3
• Exame HINTS (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew): SOMENTE se treinado para SVA, tem 100% de sensibilidade para AVC de circulação posterior quando realizado por profissionais treinados, superior à RM precoce (46% de sensibilidade) 1, 4

Armadilha crítica: 75-80% dos pacientes com AVC de circulação posterior NÃO têm déficits neurológicos focais, então exame neurológico normal NÃO exclui AVC. 1, 4

Investigação Diagnóstica

ECG de 12 Derivações (Obrigatório)

Obtenha ECG imediatamente em todos os pacientes com palpitações e tontura para avaliar: 2

• Arritmias ventriculares ou supraventriculares 2
• Pré-excitação (síndrome de WPW) que deve levar a encaminhamento para eletrofisiologista cardíaco 2
• Prolongamento do intervalo QT (risco de torsades de pointes) 2
• Intervalo PR >240 ms ou bloqueio AV de grau superior (risco de morte súbita) 2
• Duração do QRS >120 ms (especialmente com evidência de prolongamento do intervalo HV) 2

Monitorização Cardíaca

• Monitorização Holter ou telemetria ambulatorial: para pacientes com palpitações, tontura, síncope, ritmo não sinusal, ou anormalidades de condução 2
• Considerar estudo eletrofisiológico invasivo: para pacientes com intervalo PR >240 ms, duração do QRS >120 ms, ou bloqueio AV de segundo ou terceiro grau para possível implante de marca-passo ou CDI 2

Exames Laboratoriais

• Glicose: recomendado rotineiramente em todos os pacientes com tontura 6
• Eletrólitos, função renal: especialmente se em diuréticos ou com história de doença renal 2
• Função tireoidiana: doença tireoidiana pode causar arritmias 2

Decisões de Imagem

Imagem NÃO é rotineiramente indicada para tontura isolada, mas considere RM em contextos específicos: 1, 4, 3

RM de crânio sem contraste é recomendada para: 1, 4, 3

• Exame neurológico anormal
• Exame HINTS sugerindo causa central (se treinado)
• Pacientes de alto risco vascular com síndrome vestibular aguda
• Zumbido unilateral ou pulsátil
• Perda auditiva assimétrica
• Déficits neurológicos focais
• Cefaleia nova e grave

TC de crânio tem rendimento diagnóstico muito baixo (<1%) para tontura isolada e sensibilidade de apenas 20-40% para detectar patologia causativa, particularmente para infartos de circulação posterior. 4 Não use TC em vez de RM quando AVC é suspeito. 1

Bandeiras Vermelhas Exigindo Avaliação Urgente

Hospitalize e avalie urgentemente se qualquer um dos seguintes estiver presente: 1, 4, 3

• Síncope documentada ou suspeita de arritmia ventricular 2
• Déficits neurológicos focais 1, 3
• Perda auditiva súbita 1, 3
• Incapacidade de ficar em pé ou andar 1, 3
• Nistagmo de batimento inferior ou outros padrões de nistagmo central 1, 3
• Cefaleia nova e grave 4
• Intervalo PR >240 ms, duração do QRS >120 ms, ou bloqueio AV de grau superior no ECG 2

Diferenciais Principais

Causas Cardíacas (Prioridade com Palpitações)

• Arritmias ventriculares: taquicardia ventricular, fibrilação ventricular 2
• Arritmias supraventriculares: fibrilação atrial, flutter atrial, TSVP, TRNAV 2
• Síndrome de WPW: pré-excitação com risco de morte súbita 2
• Síndrome do QT longo: congênita ou adquirida (medicações) 2
• Cardiomiopatia: dilatada, hipertrófica, não compactação ventricular 2, 7

Causas Vestibulares Periféricas

• VPPB: vertigem episódica breve (<1 minuto) desencadeada por mudanças de posição 1, 3
• Doença de Ménière: episódios espontâneos com perda auditiva, zumbido, plenitude aural 1, 4
• Neurite vestibular: tontura persistente aguda sem perda auditiva 5, 8
• Labirintite: tontura persistente aguda com perda auditiva 5, 8

Causas Centrais

• AVC de circulação posterior: 4% da tontura isolada, 70% dos achados positivos na RM 4, 3
• Enxaqueca vestibular: episódios com cefaleia, fotofobia, fonofobia 4
• Esclerose múltipla: pode apresentar vertigem aguda 2

Outras Causas

• Efeitos colaterais de medicações: anti-hipertensivos, sedativos, anticonvulsivantes, psicotrópicos 4
• Hipotensão ortostática: tontura ao mover de supino para em pé 2, 5
• Transtornos psiquiátricos: ansiedade, transtorno do pânico, depressão 4, 5

Manejo Baseado no Diagnóstico

Se Arritmia Documentada ou Suspeita

• Hospitalizar para monitorização e manejo 2
• Consulta com cardiologia/eletrofisiologia para avaliação de risco e possível ablação ou implante de dispositivo 2

Se VPPB Confirmada

• Procedimentos de reposicionamento de canalitos (manobra de Epley) como tratamento de primeira linha, com taxa de sucesso de 90-98% 1, 3
• Nenhuma imagem ou medicação é necessária para casos típicos 4
• Aconselhar sobre risco de recorrência: 10-18% em um ano, até 36% a longo prazo 1, 3

Se Síndrome Vestibular Aguda

• Se HINTS sugere causa periférica (por profissional treinado) e exame neurológico normal: manejo ambulatorial com supressores vestibulares por curto prazo 1
• Se HINTS sugere causa central ou paciente de alto risco: RM urgente e consulta neurológica 1, 4

Se Doença de Ménière

• Restrição de sal e diuréticos 1
• Considerar tratamentos intratimpânicos para casos refratários 1

Se Enxaqueca Vestibular

• Profilaxia para enxaqueca e modificações no estilo de vida 1, 4

Reabilitação Vestibular

• Intervenção primária para tontura persistente que falhou no tratamento inicial, melhora significativamente a estabilidade da marcha, particularmente benéfica para pacientes idosos ou com risco aumentado de quedas 4

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não confie apenas na descrição do paciente de "girando" versus "cabeça leve" 1, 3
• Não assuma que exame neurológico normal exclui AVC - 75-80% dos AVCs de circulação posterior não têm déficits focais 1, 4
• Não use TC em vez de RM quando AVC é suspeito 1, 4
• Não deixe de realizar Dix-Hallpike para vertigem episódica desencadeada 1, 3
• Não realize exame HINTS se não treinado - resultados não confiáveis 4
• Não ignore palpitações com síncope - requer hospitalização imediata 2
• Não esqueça de revisar medicações - causa principal reversível de tontura crônica 4