Tratamento da Impotência Sexual por Hemocromatose
A flebotomia terapêutica é o tratamento de primeira linha para impotência sexual causada por hemocromatose, com potencial de reversão completa da disfunção sexual e do hipogonadismo hipogonadotrófico quando iniciada precocemente. 1, 2
Mecanismo e Reversibilidade
A impotência sexual na hemocromatose resulta de hipogonadismo hipogonadotrófico secundário à deposição de ferro na hipófise, causando deficiência de LH, FSH e testosterona 1. Diferentemente da crença anterior de que esta condição seria irreversível, estudos demonstram que a depleção de ferro através de flebotomia pode restaurar completamente a função reprodutiva 3, 4.
Protocolo de Tratamento com Flebotomia
Fase de Indução
- Iniciar flebotomia semanal imediatamente, removendo 450-500 mL de sangue por sessão 2, 1
- Meta de ferritina sérica: 50 μg/L durante a fase de indução 1, 2
- Verificar hemoglobina antes de cada sessão (mínimo 12 g/dL para prosseguir) 2
- Monitorar ferritina a cada 4 flebotomias até atingir 200 μg/L, depois a cada 1-2 sessões 1
Fase de Manutenção
- Continuar flebotomia vitalícia com frequência reduzida (tipicamente 2-6 vezes por ano) 2, 1
- Manter ferritina entre 50-100 μg/L 1, 2
- Monitorar ferritina e saturação de transferrina a cada 6 meses 1, 2
Evidências de Recuperação da Função Sexual
Estudos de caso documentam recuperação completa:
- Um paciente de 36 anos com disfunção erétil e níveis baixos de LH (0,4 IU/L), FSH (0,1 IU/L) e testosterona (0,49 μg/L) recuperou função erétil e potência após normalização dos estoques de ferro por flebotomia, sem necessidade de reposição androgênica 3
- Um homem de 37 anos com impotência e azoospermia recuperou potência, libido e fertilidade (65 milhões de espermatozoides/mL) após 16-20 meses de flebotomia agressiva, inclusive gerando outro filho 4
Terapia Hormonal Adjuvante
A reposição de testosterona pode ser considerada temporariamente durante a fase de depleção de ferro, mas não substitui a flebotomia 5. Em um caso, a administração de testosterona melhorou a disfunção erétil enquanto a flebotomia estava em andamento 5. Entretanto, o objetivo é restaurar a produção endógena de testosterona através da remoção do ferro 3, 4.
Considerações sobre Testosterona
- A testosterona pode aumentar hemoglobina/hematócrito, potencialmente complicando o protocolo de flebotomia 6
- Deve ser usada apenas como ponte temporária, não como tratamento definitivo 3, 4
Modificações Dietéticas e de Estilo de Vida
- Evitar completamente suplementos de ferro e alimentos fortificados com ferro 2, 1
- Evitar vitamina C suplementar, especialmente antes da depleção de ferro, pois acelera a mobilização de ferro e aumenta o estresse oxidativo 2, 1
- Limitar consumo de carne vermelha 2, 1
- Restringir álcool durante a fase de depleção 1, 2
- Evitar frutos do mar crus ou mal cozidos (risco de infecção por Vibrio vulnificus) 1, 7
Avaliação Clínica Obrigatória
Todos os pacientes com hemocromatose devem ser avaliados clinicamente para manifestações extraepáticas, incluindo disfunção reprodutiva ou sexual (disfunção erétil, perda de libido ou amenorreia) 1. A presença de atrofia testicular ao exame físico deve aumentar a suspeita 1.
Armadilhas Comuns
- Não assumir irreversibilidade: O hipogonadismo hipogonadotrófico por hemocromatose pode ser completamente reversível com flebotomia adequada 3, 4
- Não usar testosterona como tratamento único: A reposição hormonal sem depleção de ferro não trata a causa subjacente 3, 4
- Não atrasar o início da flebotomia: A recuperação da função sexual depende da depleção precoce de ferro antes de dano irreversível 4, 7
- Monitorar para sobrecarga de ferro durante reposição de testosterona: A testosterona pode elevar hemoglobina, complicando o manejo 6
Prognóstico
Quando a flebotomia é iniciada antes do estabelecimento de doença avançada, ela previne complicações incluindo hipogonadismo hipogonadotrófico 7. Em pacientes com doença estabelecida, fadiga, fraqueza e outras manifestações são frequentemente substancialmente aliviadas pela flebotomia terapêutica 7. A recuperação completa da função reprodutiva, documentada por medidas hormonais, biópsia testicular e análise seminal, é possível 4.