Quando Solicitar Ecocardiograma e Teste Ergométrico
Para pacientes com sintomas sugestivos de doença cardíaca e fatores de risco conhecidos, solicite um teste ergométrico como exame inicial se o paciente puder exercitar-se adequadamente e tiver ECG interpretável; reserve o ecocardiograma para situações específicas onde há evidência clínica de doença valvar, pericárdica, ou quando o teste ergométrico for inadequado ou não diagnóstico. 1
Abordagem Algorítmica para Solicitação de Exames
Teste Ergométrico - Indicações Primárias
O teste ergométrico convencional é o exame de primeira linha quando:
- O paciente tem probabilidade intermediária de doença arterial coronariana (DAC) pré-teste 1
- O ECG de repouso é interpretável (sem depressão do segmento ST ≥0,1 mV, sem bloqueio de ramo esquerdo, sem uso de digitálicos) 1
- O paciente consegue realizar pelo menos 5 METs de exercício físico 1
- Não há comorbidades incapacitantes 1
Vantagens do teste ergométrico: Fornece informações prognósticas adicionais incluindo capacidade de exercício, resposta cronotrópica, recuperação da frequência cardíaca e resposta pressórica ao exercício 1. A sensibilidade diagnóstica é de aproximadamente 61% e especificidade de 70-77% 1.
Ecocardiograma - Indicações Específicas
Ecocardiograma transtorácico em repouso está indicado quando:
- Há evidência clínica de doença valvar ou pericárdica ao exame físico (sopros orgânicos, atrito pericárdico) 1
- Suspeita de infarto do miocárdio prévio necessitando confirmação 1
- Dispneia com achados clínicos sugestivos de doença coronariana, valvar ou hipertensiva significativa 1
- Avaliação de função ventricular esquerda e anormalidades de movimento de parede 2
Armadilha importante: O ecocardiograma em repouso pode ser completamente normal mesmo na presença de DAC obstrutiva extensa, se não houver disfunção ventricular prévia 1. A maioria dos pacientes com doença isquêmica terá ecocardiograma de repouso normal 1.
Ecocardiograma de Estresse - Quando Escolher ao Invés do Teste Ergométrico
O ecocardiograma de estresse é preferível quando:
- O paciente tem probabilidade intermediária a alta de DAC E tem ECG não interpretável 1
- O paciente não consegue realizar exercício adequado (incapacidade física, comorbidades) - usar estresse farmacológico com dobutamina 1
- O teste ergométrico foi indeterminado (negativo com exercício submáximo, <85% da frequência cardíaca máxima prevista) 1
- O teste ergométrico foi anormal e necessita-se estratificação de risco adicional 1
Acurácia diagnóstica superior: Em mulheres, o ecocardiograma de estresse tem sensibilidade de 79% e especificidade de 83% para detecção de DAC obstrutiva, superior ao ECG de esforço isolado 1. Para dobutamina, a sensibilidade varia de 75-93% e especificidade de 79-92% 1.
Situações Clínicas Específicas
Dor Torácica Aguda
- Classe I (fortemente indicado): Ecocardiograma quando há evidência clínica de doença valvar ou pericárdica 1
- Classe II (razoavelmente indicado): DAC conhecida ou suspeita 1
- Classe III (não indicado): Dor torácica claramente não cardíaca 1
O ecocardiograma no departamento de emergência tem sensibilidade significativamente maior que o ECG para identificar isquemia e infarto, pois anormalidades de movimento de parede ocorrem mesmo sem necrose 3.
Dispneia
Solicite ecocardiograma quando há achados clínicos sugestivos de doença cardíaca significativa (pressão arterial anormal, sopros, terceira bulha) 1. Não solicite ecocardiograma como estudo diagnóstico inicial em pacientes com dispneia, pressão arterial normal e exame físico normal 1.
Pacientes com Fatores de Risco mas Assintomáticos
Não solicite teste ergométrico ou ecocardiograma como rastreamento de rotina na população geral sem fatores de risco coronariano significativos 1. O exame físico cardiovascular permanece o método mais apropriado para triagem 1.
Considerações Práticas Importantes
Limitações do ecocardiograma de estresse farmacológico: Não deve ser usado como teste inicial em pacientes que conseguem exercitar-se adequadamente, pois perde-se informação prognóstica valiosa da capacidade funcional 1.
Uso de contraste ultrassonográfico: Quando dois ou mais segmentos miocárdicos contíguos não são visualizados adequadamente, use contraste intravenoso para melhorar a acurácia diagnóstica 1. Isso aumenta a qualidade diagnóstica para >97% dos casos 1.
Diretrizes mais recentes (2024): Para probabilidade pré-teste moderada a alta (>15-85%) de DAC obstrutiva, o ecocardiograma de estresse é recomendado para diagnosticar isquemia miocárdica e estimar risco de eventos adversos cardiovasculares maiores 1.