Manejo Inicial de Hernia de Núcleo Pulposo C4-C5
El tratamiento conservador debe ser el manejo inicial para todos los pacientes con hernia de núcleo pulposo cervical C4-C5, a menos que presenten síntomas de bandera roja como mielopatía progresiva o déficit neurológico motor que empeora rápidamente. 1, 2
Evaluación Inicial Urgente
Antes de iniciar tratamiento conservador, debe descartarse inmediatamente:
- Mielopatía cervical sintomática (debilidad en extremidades inferiores, alteraciones de la marcha, hiperreflexia, signo de Babinski positivo) que requiere consulta quirúrgica urgente 2
- Déficit motor progresivo que empeora rápidamente requiere referencia quirúrgica inmediata 1, 3
- Historia de cáncer con nuevo dolor cervical que sugiere enfermedad metastásica y requiere evaluación quirúrgica urgente 1
Tratamiento Conservador (Primera Línea)
El manejo conservador debe implementarse durante 4-6 meses antes de considerar intervención quirúrgica: 1, 2
- Fisioterapia inmediata enfocada en ejercicios de fortalecimiento del core y flexibilidad como piedra angular del tratamiento 1, 3
- Tracción cervical como parte del programa de rehabilitación 2
- Modificación de actividades con énfasis en permanecer activo en lugar de reposo en cama 1, 4
- Medicación antiinflamatoria oral 2
- Educación del paciente sobre el pronóstico favorable, ya que la mayoría de las hernias cervicales mejoran con manejo conservador 1, 5
Cuándo NO Ordenar Resonancia Magnética Inicialmente
No ordene resonancia magnética o tomografía inicialmente a menos que el paciente sea candidato quirúrgico: 1, 3
- La imagen de rutina no mejora los resultados clínicos 1, 4
- Reserve la resonancia magnética para después de 4-6 semanas de manejo conservador si los síntomas persisten y se considera intervención quirúrgica 1, 3
- La resonancia debe obtenerse solo si hay síntomas de bandera roja o si el paciente es candidato para cirugía o inyección epidural de esteroides 1, 4
Indicaciones para Referencia Quirúrgica
Refiera a cirugía de columna en las siguientes situaciones:
- Inmediatamente: Mielopatía progresiva, déficit motor que empeora rápidamente, o historia de cáncer con nuevo dolor cervical 1, 3
- Después de 4-6 meses: Falla del tratamiento conservador con síntomas radiculares persistentes y hallazgos correspondientes en resonancia magnética 1
- Dolor severo incapacitante refractario a terapia conservadora 1
Pronóstico y Reabsorción Espontánea
- La mayoría de los pacientes mejoran dentro de las primeras 4 semanas con manejo no invasivo 1, 4
- Las hernias cervicales grandes con extrusión epidural (penetración del ligamento longitudinal posterior) tienen mayor probabilidad de reabsorción espontánea 5
- Un estudio demostró reabsorción casi completa de una gran hernia cervical extruida a los 7 meses con tratamiento conservador 5
- El 92% de los pacientes con hernia cervical pueden ser manejados exitosamente sin cirugía con tratamiento conservador agresivo 2
Errores Críticos a Evitar
- No retrase la consulta quirúrgica si hay mielopatía cervical sintomática o déficit motor progresivo, ya que esto puede resultar en daño neurológico permanente 1, 3
- No ordene imágenes sin correlación clínica, ya que las anormalidades del disco son comunes en individuos asintomáticos 3, 4
- No realice intervención quirúrgica prematura antes de permitir 4-6 meses de tratamiento conservador adecuado, a menos que existan banderas rojas 1, 2
- No dependa excesivamente de hallazgos de imagen - EMG positivo, mielografía o tomografía no excluyen buenos resultados con manejo conservador 6
Opciones Quirúrgicas Si Falla Tratamiento Conservador
- Discectomía sola (descompresión aislada) es el tratamiento quirúrgico apropiado para hernias que causan principalmente síntomas radiculares 1, 3
- La fusión NO está recomendada rutinariamente después de discectomía para hernias cervicales aisladas 1, 3
- Tanto neurocirugía como cirugía ortopédica de columna pueden manejar apropiadamente estos pacientes 1