What are the recommendations for using ashwagandha and St. John's Wort in an adult patient with a history of anxiety, depression, or stress?

Rekommendationer för Ashwagandha och Johannesört hos Vuxna med Ångest, Depression eller Stress

Johannesört kan användas som ett alternativ till andra generationens antidepressiva läkemedel vid mild till måttlig depression, men bör endast övervägas hos noggrant utvalda patienter som inte tar andra läkemedel på grund av allvarliga läkemedelsinteraktioner och brist på FDA-reglering. 1, 2

Johannesört (St. John's Wort)

Effektivitet vid Depression

• Johannesört visar likvärdig effekt jämfört med SSRI-preparat vid mild till måttlig depression, med liknande responsfrekvens och remissionsfrekvens 1, 2
• Nätverksmetaanalyser av 11 RCT-studier (1697 deltagare) visade inga skillnader i respons, remission eller avbrott på grund av biverkningar mellan johannesört och andra generationens antidepressiva läkemedel 3
• American College of Physicians rekommenderar att välja mellan kognitiv beteendeterapi (KBT) eller andra generationens antidepressiva som förstahandsbehandling vid egentlig depression (stark rekommendation, måttlig evidenskvalitet) 1

Tolerabilitet och Biverkningar

• Måttlig evidenskvalitet bekräftar att johannesört har lägre avbrottsfrekvens på grund av biverkningar jämfört med andra generationens antidepressiva läkemedel 1, 4, 2
• Biverkningar inkluderar milda gastrointestinala symtom, trötthet eller sedering, yrsel, huvudvärk och muntorrhet 2

Kritiska Kontraindikationer och Läkemedelsinteraktioner

Johannesört är absolut kontraindicerat hos patienter som tar MAO-hämmare eller SSRI på grund av risk för serotonergt syndrom. 1, 2

• Johannesört är en potent induktor av cytokrom P450 3A4 (CYP3A4) och P-glykoprotein, vilket signifikant minskar plasmakoncentrationer och effektivitet av många läkemedel 1, 4, 2

Specifika högriskinteraktioner:

• Orala preventivmedel: Minskar effektiviteten, vilket kan leda till oönskad graviditet 1, 4
• Immunsuppressiva medel: Kan minska effekten av ciklosporin och takrolimus, med risk för transplantatavstötning 1, 4
• Antikoagulantia: Minskar warfarineffekt, vilket ökar trombosrisk 1
• Kardiovaskulära läkemedel: Minskar nivåer av statiner och digoxin 1
• Cancerläkemedel: Minskar oförutsägbart plasmakoncentrationer av dasatinib och imatinib 1
• Antikonvulsiva medel: Kan minska nivåer av karbamazepin, fenytoin och fenobarbital 1
• HIV-läkemedel: Minskar signifikant plasmakoncentrationer av proteashämmare och icke-nukleosidrevers transkriptashämmare 1

Reglering och Kvalitetskontroll

• Johannesört är inte reglerad av U.S. Food and Drug Administration, och det finns ingen standardisering av innehåll eller styrka i preparat som finns tillgängliga i USA 1, 2
• Patienter som tar johannesört med interagerande läkemedel kräver mer frekvent övervakning av läkemedelsnivåer eller terapeutiska effekter 1

Perioperativ Hantering

• Johannesört måste sättas ut 2 veckor före operation på grund av multipla läkemedelsinteraktioner, risk för serotonergt syndrom och potentiella effekter på trombocytaggregation 4

Övergång till SSRI

• Övervaka i minst 24-48 timmar efter utsättning av johannesört, eftersom symtom på serotonergt syndrom kan uppstå under denna period vid övergång till SSRI 1

Ashwagandha

Effektivitet vid Ångest och Stress

• Systematisk översikt och metaanalys av 12 RCT-studier (1002 deltagare) visade att ashwagandha-supplementering signifikant minskade ångest (SMD: -1,55,95% CI: -2,37, -0,74; p = 0,005) och stressnivå (SMD: -1,75; 95% CI: -2,29, -1,22; p = 0,005) jämfört med placebo 5
• En prospektiv, randomiserad dubbelblind, placebokontrollerad studie med 64 personer med kronisk stress visade signifikant minskning (P<0,0001) i poäng på alla stressbedömningsskalor efter 60 dagar med högkoncentrerat fullspektrumextrakt av ashwagandha-rot (300 mg två gånger dagligen) 6
• Serumkortisolnivåer minskade väsentligt (P=0,0006) i ashwagandha-gruppen jämfört med placebogruppen 6

Dos-responsanalys

• Icke-linjär dos-responsanalys indikerade gynnsam effekt av ashwagandha-supplementering på ångest upp till 12 000 mg/dag och stress vid dos på 300-600 mg/dag 5

Säkerhet och Biverkningar

• Biverkningarna var milda till sin natur och jämförbara i både behandlings- och placebogrupper 6
• Inga allvarliga biverkningar rapporterades 6
• FDA-märkningen anger att gravida eller ammande mödrar, barn under 18 år och personer med kända medicinska tillstånd bör konsultera läkare innan användning 7

Evidenskvalitet

• Evidensens säkerhet identifierades som låg för både ångest och stress, vilket innebär att ytterligare högkvalitativa studier behövs för att fastställa klinisk effektivitet 5

Klinisk Algoritm för Beslutsfattande

Steg 1: Bedöm svårighetsgrad och komorbiditet

• Vid egentlig depression (måttlig till svår): Prioritera KBT eller andra generationens antidepressiva enligt American College of Physicians 1
• Vid mild depression eller primär ångest/stress: Överväg komplementära alternativ 1

Steg 2: Utvärdera läkemedelslista noggrant

• Om patienten tar NÅGON av följande: SSRI, MAO-hämmare, orala preventivmedel, immunsuppressiva medel, warfarin, HIV-läkemedel, cancerläkemedel, antikonvulsiva medel, statiner eller digoxin → Johannesört är kontraindicerat 1, 4, 2
• Om patienten är gravid eller ammar → Ashwagandha kräver läkarkonsultation 7

Steg 3: Välj lämplig intervention

• För primär ångest/stress utan läkemedelsinteraktioner: Ashwagandha 300-600 mg/dag kan övervägas baserat på låg evidenskvalitet 5
• För mild till måttlig depression hos patienter utan läkemedelsinteraktioner: Johannesört kan övervägas som alternativ till SSRI, men endast efter noggrann genomgång av alla läkemedel och med tydlig patientinformation om risker 1, 2
• För alla patienter: KBT förblir ett starkt rekommenderat alternativ med måttlig evidenskvalitet 1

Viktiga Fallgropar att Undvika

• Underskatta inte läkemedelsinteraktioner: Johannesört interagerar med fler läkemedel än de flesta kliniker inser, inklusive många receptfria preparat 1, 4
• Glöm inte att fråga om naturläkemedel: Patienter rapporterar ofta inte användning av naturläkemedel till vårdgivare 1
• Brist på standardisering: Eftersom johannesört inte är FDA-reglerad varierar innehåll och styrka mellan preparat avsevärt 1, 2
• Övergångsperiod: Vid byte från johannesört till SSRI krävs en utsättningsperiod på minst 24-48 timmar för att undvika serotonergt syndrom 1