What is the best approach to manage a male patient with HIV, diabetes with renal complications on hemodialysis (renal replacement therapy), presenting with ataxia, weakness in lower extremities, vomiting, and diarrhea?

Manejo de Paciente con VIH, Diabetes, Hemodiálisis y Síntomas Neurológicos Agudos

Evaluación Diagnóstica Urgente

Este paciente requiere evaluación inmediata para toxicidad por fármacos, especialmente aciclovir si está en tratamiento, y evaluación de complicaciones urémicas o infecciosas del sistema nervioso central.

La presentación de ataxia, debilidad en extremidades inferiores, vómito y diarrea en un paciente con VIH en hemodiálisis sugiere múltiples etiologías potenciales que requieren diferenciación urgente:

Causas Neurológicas a Descartar Inmediatamente

• Toxicidad por aciclovir: Si el paciente está recibiendo tratamiento antiviral (común en pacientes con VIH), la toxicidad por aciclovir puede manifestarse con alucinaciones visuales, ataxia, confusión, mioclonía focal, náuseas y vómitos en pacientes con insuficiencia renal 1
• Síndrome de desequilibrio dialítico: Puede presentarse con síntomas neurológicos durante o después de la hemodiálisis 2
• Degeneración cerebelosa asociada a VIH: Aunque rara, puede manifestarse con ataxia progresiva, disartria y dismetría 3
• Infecciones oportunistas del SNC: Deben descartarse dado el estado de inmunosupresión 3

Evaluación de Laboratorio Inmediata

• Niveles de aciclovir sérico si el paciente está en tratamiento antiviral (nivel tóxico >2 μg/mL) 1
• Electrolitos séricos completos, especialmente potasio, calcio y fósforo 4
• BUN y creatinina para evaluar estado urémico 5
• Conteo de CD4 y carga viral de VIH para evaluar estado inmunológico 5
• Electrocardiograma para descartar arritmias relacionadas con alteraciones electrolíticas 4

Estudios de Imagen

• Tomografía computarizada de cráneo para descartar lesiones ocupativas, sangrado o atrofia cerebelosa 1, 3
• Resonancia magnética cerebral si la TC es no concluyente, especialmente para evaluar atrofia cerebelosa o lesiones de sustancia blanca 3

Manejo Inmediato

Si Hay Toxicidad por Aciclovir Confirmada o Sospechada

Suspender inmediatamente el aciclovir y realizar hemodiálisis urgente, ya que aproximadamente 45% del fármaco puede ser removido en una sesión de 3 horas. 1

• La hemodiálisis es altamente efectiva para remover aciclovir debido a su bajo volumen de distribución (0.6 L/kg), baja unión a proteínas (15%) y solubilidad en agua 1
• Puede requerirse una segunda sesión de hemodiálisis al día siguiente si los síntomas persisten 1
• La mejoría del estado mental generalmente ocurre después de 1-2 sesiones de diálisis 1

Manejo de Alteraciones Electrolíticas

Si hay hiperkalemia:

• Administrar insulina (0.1 unidades/kg) más glucosa (dextrosa al 25%, 2 mL/kg) 4
• Carbonato de calcio (100-200 mg/kg/dosis) y bicarbonato de sodio para estabilización de membrana miocárdica 4
• Monitoreo electrocardiográfico continuo 4
• Hemodiálisis urgente si no responde a manejo médico 4

Optimización de Terapia de Reemplazo Renal

Considerar aumentar la frecuencia de hemodiálisis si hay síntomas urémicos persistentes o sobrecarga de volumen. 4

• Las sesiones de diálisis más frecuentes pueden mejorar el control de presión arterial, reducir hipertrofia ventricular izquierda y mejorar calidad de vida 4
• Monitorear BUN, creatinina y electrolitos al menos dos veces por semana inicialmente, luego semanalmente una vez estable 5

Manejo de la Nefropatía Asociada a VIH

Terapia Antirretroviral

Los pacientes con nefropatía asociada a VIH deben recibir HAART al momento del diagnóstico, y no debe suspenderse por la severidad de la disfunción renal. 6, 5

• Seleccionar régimen que incluya dos inhibidores nucleósidos de transcriptasa reversa (NRTIs) más un inhibidor de proteasa o inhibidor de integrasa 5
• Evitar tenofovir disoproxil fumarato en pacientes con depuración de creatinina significativamente menor a 50 mL/min debido al riesgo de toxicidad renal adicional 6, 5, 7
• Ajustar dosis de antirretrovirales eliminados renalmente según la función renal 6
• Administrar dosis adicionales después de hemodiálisis para fármacos removidos por diálisis 6

Terapia Adyuvante para Protección Renal

Agregar inhibidores de la ECA o bloqueadores de receptores de angiotensina si HAART solo no resulta en mejoría de la función renal. 6, 5

• Los inhibidores de la ECA han demostrado efectos protectores en modelos animales de HIVAN y mejores resultados en estudios observacionales humanos pequeños 6, 5
• Los efectos beneficiosos pueden relacionarse con mejoría hemodinámica renal, reducción de proteinuria o modulación de citoquinas 6

Control de Presión Arterial

• Mantener presión arterial ≤125/75 mm Hg con uso preferencial de inhibidores de la ECA o ARBs para pacientes con proteinuria 6, 5
• Evitar bloqueadores de canales de calcio si el paciente está recibiendo inhibidores de proteasa debido a interacciones medicamentosas que pueden resultar en hipotensión 6, 5

Considerar Corticosteroides en Casos Refractarios

• Si la función renal se deteriora a pesar de HAART y el paciente no tiene infección activa ni uso activo de drogas inyectables, considerar prednisona 1 mg/kg/día (máximo 80 mg/día) por 2 meses, seguido de reducción gradual en 2-4 meses 6, 5
• Descartar activamente infección subyacente antes de iniciar terapia inmunosupresora 6

Manejo de Complicaciones Diabéticas

Neuropatía Autonómica Cardiovascular

Si hay sospecha de neuropatía autonómica cardiovascular (taquicardia permanente, QTc >440 ms, hipotensión ortostática):

• Confirmar con pruebas que analicen variaciones de frecuencia cardíaca durante respiración profunda y prueba de ortostatismo 6
• Si se confirma con dos pruebas anormales o es sintomática, requiere monitoreo intra y postoperatorio en unidad de cuidados intermedios 6

Monitoreo de Complicaciones Microvasculares

• Evaluar para retinopatía diabética y neuropatía periférica, que frecuentemente coexisten con nefropatía diabética 6, 8
• La neuropatía autonómica puede manifestarse como gastroparesia, diarrea, cistopatía o hipotensión ortostática 8

Vacunación contra Hepatitis B

Los pacientes con VIH que requieren hemodiálisis deben tener títulos de anti-HBs verificados después de recibir serie primaria estándar de 3 vacunas contra hepatitis B, y deben recibir una cuarta inyección si los títulos son <10 UI/L. 6, 5

Trampas Comunes a Evitar

• No asumir que los síntomas neurológicos son únicamente urémicos sin descartar toxicidad medicamentosa, especialmente aciclovir en pacientes en hemodiálisis 1
• No usar dosis estándar de medicamentos sin ajuste renal en pacientes con ESRD, ya que aumenta significativamente el riesgo de toxicidad 1, 7
• No suspender HAART por severidad de disfunción renal, ya que puede mejorar o estabilizar la función renal 6, 5
• No retrasar la diálisis en presencia de hiperkalemia persistente, acidosis metabólica severa, síntomas urémicos manifiestos o sobrecarga de volumen refractaria 4
• No ignorar la posibilidad de infecciones oportunistas del SNC en pacientes con VIH, especialmente si el conteo de CD4 es bajo 3

Pronóstico

• Con HAART, algunos pacientes experimentan estabilización o incluso mejoría de la función renal, aunque muchos aún progresan a ESRD 5
• Un conteo de CD4 relativamente preservado es favorable y se asocia con mejores resultados comparado con aquellos con inmunosupresión avanzada 5
• Los pacientes con VIH en hemodiálisis que reciben HAART están logrando tasas de supervivencia comparables a las de pacientes en diálisis sin VIH 6