Sordera Bilateral Aguda en Paciente con VIH, Diabetes e Insuficiencia Renal en Hemodiálisis
Evaluación Diagnóstica Inmediata
La sordera bilateral aguda en este paciente requiere corticosteroides en dosis altas (prednisona 60-80 mg diarios por 10 días) iniciados de forma urgente, mientras se descarta cerumen impactado, desequilibrios electrolíticos severos, y se evalúa la función inmunológica del VIH. 1
Pasos Diagnósticos Prioritarios
Examine los canales auditivos externos con otoscopio o microscopio binocular para descartar cerumen impactado que puede simular sordera bilateral, especialmente en pacientes diabéticos donde el pH del cerumen está elevado y favorece acumulación 2
Obtenga niveles séricos de potasio, calcio, fósforo, BUN y creatinina inmediatamente, ya que hiperkalemia severa puede causar síntomas neurológicos agudos en pacientes en hemodiálisis 3
Realice electrocardiograma para descartar arritmias relacionadas con desequilibrios electrolíticos que pueden presentarse con síntomas neurológicos 3
Verifique recuento de CD4 y carga viral de VIH para evaluar el estado inmunológico, ya que la inmunosupresión avanzada aumenta el riesgo de infecciones oportunistas del oído interno 3
Solicite resonancia magnética con gadolinio dedicada a los canales auditivos internos para descartar tumores del ángulo pontocerebeloso, infecciones o causas estructurales 1
Manejo Terapéutico Inmediato
Tratamiento Empírico de Emergencia
Inicie prednisona 60-80 mg diarios por 10 días inmediatamente sin esperar resultados de estudios, ya que la pérdida auditiva aguda idiopática mejora espontáneamente en dos tercios de pacientes, pero la mejoría máxima ocurre dentro de las primeras 2 semanas 1
La diabetes NO es contraindicación absoluta para corticosteroides en este contexto de emergencia otológica, aunque requiere monitoreo glucémico estrecho 1
Consideraciones Específicas por Comorbilidades
Pacientes en hemodiálisis con diabetes e inmunocompromiso tienen mayor riesgo de otitis externa necrotizante post-irrigación, por lo que si se requiere remoción de cerumen, evite irrigación con agua de grifo y considere acidificar el canal auditivo posteriormente 2
La hemodiálisis per se NO causa pérdida auditiva aguda, aunque pacientes con enfermedad renal crónica frecuentemente tienen pérdida auditiva neurosensorial preexistente, especialmente en frecuencias altas 4
Evite aminoglucósidos (amikacina, kanamicina, estreptomicina) y capreomicina completamente en este paciente, ya que causan ototoxicidad irreversible (sordera) con mayor frecuencia en pacientes con insuficiencia renal, diabetes, y uso concurrente de diuréticos 2
Evaluación de Causas Específicas
Medicamentos Ototóxicos
Revise exhaustivamente todos los medicamentos actuales buscando agentes ototóxicos que deben suspenderse inmediatamente: aminoglucósidos, vancomicina en dosis altas, furosemida en dosis altas, cisplatino 1
Si el paciente recibe ciclosporina A (común en trasplante renal previo), considere reducción de dosis ya que puede causar pérdida auditiva neurosensorial bilateral progresiva incluso después de años de tratamiento 5
Enfermedad Autoinmune del Oído Interno
Considere enfermedad inmunomediada del oído interno (IMIED) si la sordera progresó rápidamente (horas a días) con vértigo asociado, especialmente si hay antecedentes de síntomas reumatológicos 6
Los anticuerpos contra antígeno de 68-kD del oído interno pueden ser positivos en IMIED, aunque anticuerpos reumatológicos estándar suelen ser negativos 6
El tratamiento temprano con inmunosupresión (corticosteroides) puede revertir la pérdida auditiva en IMIED si se inicia precozmente 6
Diabetes y Enfermedad Mitocondrial
Investigue historia familiar materna de diabetes, sordera y enfermedad renal, ya que la mutación mitocondrial m.3243A>G causa diabetes y sordera de herencia materna (MIDD) con glomeruloesclerosis focal y segmentaria 7
Esta asociación es importante porque evita inmunosupresión innecesaria si se diagnostica correctamente 7
Manejo del VIH y Función Renal
Terapia Antirretroviral
NO suspenda HAART por la severidad de la disfunción renal ni por la sordera aguda, ya que HAART mejora supervivencia en pacientes con VIH en hemodiálisis a niveles comparables con pacientes sin VIH 2, 8
Evite tenofovir disoproxil fumarato en este paciente con depuración de creatinina <50 mL/min por riesgo de toxicidad renal adicional 3, 8
Seleccione régimen con dos inhibidores nucleósidos de transcriptasa reversa (NRTIs) más inhibidor de proteasa o inhibidor de integrasa, evitando tenofovir 8
Control de Presión Arterial
Controle presión arterial a ≤125/75 mmHg usando inhibidores de ECA o ARA-II preferentemente si hay proteinuria 2, 8
Evite bloqueadores de canales de calcio si usa inhibidores de proteasa en el régimen HAART por interacciones medicamentosas que causan hipotensión 2, 8
Factores Pronósticos
Indicadores de Buen Pronóstico
Inicio temprano de tratamiento (dentro de 2 semanas), pérdida auditiva <90 dB, audiograma con pendiente ascendente 1
Recuento de CD4 relativamente preservado se asocia con mejores resultados comparado con inmunosupresión avanzada 3, 8
Indicadores de Mal Pronóstico
- Pérdida auditiva >90 dB, audiograma plano o descendente, edad avanzada, presencia de vértigo son factores adversos para recuperación 1
Trampas Comunes a Evitar
NO retrase corticosteroides esperando confirmación diagnóstica, ya que el tratamiento temprano es crítico para recuperación 1
NO asuma que la hemodiálisis causó la sordera aguda, ya que estudios demuestran que hemodiálisis no afecta agudamente la audición 4
NO use dosis estándar de medicamentos sin ajuste renal, especialmente ototóxicos que requieren reducción de frecuencia a 2-3 veces por semana manteniendo dosis de 12-15 mg/kg para aprovechar efecto bactericida concentración-dependiente 2
NO irrigue canales auditivos con agua de grifo en este paciente inmunocomprometido con diabetes, ya que aumenta riesgo de otitis externa necrotizante 2