Traitement de l'Insomnie chez l'Adulte
La thérapie cognitivo-comportementale de l'insomnie (TCC-I) doit être le traitement initial pour tous les adultes souffrant d'insomnie chronique, avant toute intervention pharmacologique. 1, 2
Approche Thérapeutique de Première Ligne
TCC-I comme Standard de Soins
- L'American Academy of Sleep Medicine et l'American College of Physicians recommandent fortement la TCC-I comme traitement initial pour l'insomnie chronique chez tous les adultes. 1, 2
- La TCC-I produit des améliorations cliniquement significatives qui persistent jusqu'à 2 ans, contrairement à la pharmacothérapie dont les bénéfices diminuent après l'arrêt. 2
- Le traitement nécessite typiquement 4-8 séances sur 6 semaines et peut être administré en personne, en groupe, par téléphone ou via des modules en ligne. 1, 2
Composantes Essentielles de la TCC-I
La TCC-I multicomposante doit inclure les éléments suivants : 1
- Thérapie de contrôle du stimulus : Utiliser le lit uniquement pour dormir et les rapports sexuels; quitter la chambre si incapable de dormir dans les 15-20 minutes. 3
- Restriction du sommeil : Limiter le temps au lit pour correspondre à la durée réelle du sommeil, avec ajustements hebdomadaires basés sur une efficacité du sommeil >85-90%. 3
- Restructuration cognitive : Aborder les croyances dysfonctionnelles sur le sommeil et la pensée catastrophique concernant le manque de sommeil. 3
- Éducation sur l'hygiène du sommeil : Horaire régulier veille-sommeil, éviter caféine/alcool/nicotine avant le coucher, optimiser l'environnement de sommeil. 3
Mise en garde importante : La restriction du sommeil doit être utilisée avec prudence chez les patients ayant des troubles convulsifs ou un trouble bipolaire en raison des effets de la privation de sommeil. 4
Options Pharmacologiques (Uniquement si TCC-I Insuffisante)
Agents de Première Ligne
Si la TCC-I est insuffisante ou non disponible, les options pharmacologiques suivantes peuvent être ajoutées en complément, jamais en remplacement : 4, 3
Pour l'insomnie d'endormissement :
- Zolpidem 10 mg (5 mg chez les personnes âgées) 4, 5
- Zaleplon 10 mg 4
- Ramelteon 8 mg (agoniste des récepteurs de la mélatonine) 4, 6
Pour l'insomnie d'endormissement ET de maintien :
Agents de Deuxième Ligne
- Doxépine à faible dose (3-6 mg) spécifiquement pour l'insomnie de maintien 4, 3
- Suvorexant (antagoniste des récepteurs de l'orexine) pour l'insomnie de maintien 4, 3
Agents NON Recommandés
Les médicaments suivants ne doivent PAS être utilisés : 4
- Antihistaminiques en vente libre (diphenhydramine) : manque de données d'efficacité, sédation diurne, risque de delirium chez les personnes âgées 4
- Suppléments à base de plantes (valériane) et substances nutritionnelles (mélatonine) : preuves insuffisantes d'efficacité 4
- Trazodone : non recommandée par l'American Academy of Sleep Medicine 4
- Benzodiazépines à longue durée d'action : risques accrus sans bénéfice clair 4
Algorithme de Sélection du Traitement
Étape 1 : Initier la TCC-I immédiatement pour tous les patients. 1, 2
Étape 2 : Si la TCC-I seule est insuffisante après 4-8 semaines, ajouter (ne pas remplacer) une pharmacothérapie. 4, 3
Étape 3 : Sélectionner le médicament selon le pattern des symptômes :
- Difficulté d'endormissement uniquement → Zaleplon, ramelteon, ou zolpidem 4
- Difficulté d'endormissement ET de maintien → Eszopiclone ou zolpidem 4
- Maintien du sommeil uniquement → Doxépine 3-6 mg ou suvorexant 4, 3
Étape 4 : Utiliser la dose la plus faible pour la durée la plus courte possible. 4, 3
Étape 5 : Réévaluer après 1-2 semaines pour évaluer l'efficacité et les effets indésirables. 4
Considérations de Sécurité Critiques
Risques des Hypnotiques
Tous les hypnotiques comportent des risques significatifs : 4
- Altération diurne et troubles de la conduite automobile
- Comportements complexes pendant le sommeil (conduite, marche pendant le sommeil)
- Chutes et fractures, particulièrement chez les personnes âgées
- Altération cognitive et troubles de la mémoire
Populations Spéciales
Personnes âgées (≥65 ans) : 4
- Utiliser des doses réduites : zolpidem maximum 5 mg
- Risque accru de chutes, d'altération cognitive et de comportements complexes pendant le sommeil
- Éviter les benzodiazépines en raison du risque de démence et de chutes
Patients avec antécédents d'abus de substances : 4
- Éviter les benzodiazépines
- Considérer le ramelteon ou le suvorexant
Pièges Courants à Éviter
Ne jamais prescrire des hypnotiques comme traitement de première ligne : Cela viole les recommandations des lignes directrices et prive les patients d'une thérapie plus efficace et durable. 1, 2
Ne pas se fier uniquement à l'éducation sur l'hygiène du sommeil : Elle manque d'efficacité en tant qu'intervention unique et doit être combinée avec d'autres composantes de la TCC-I. 1, 4
Ne pas combiner plusieurs agents sédatifs simultanément : Cela augmente significativement les risques de chutes, d'altération cognitive et de comportements complexes pendant le sommeil. 4
Ne pas poursuivre la pharmacothérapie à long terme sans réévaluation périodique : Les médicaments doivent être réévalués régulièrement et la TCC-I doit être maintenue. 4
Ne pas utiliser des doses appropriées pour les jeunes adultes chez les personnes âgées : Les ajustements posologiques liés à l'âge sont essentiels (par exemple, zolpidem 5 mg maximum chez les ≥65 ans). 4
Ne pas négliger l'évaluation des troubles du sommeil sous-jacents : Si l'insomnie persiste au-delà de 7-10 jours de traitement, évaluer pour l'apnée du sommeil, le syndrome des jambes sans repos et les troubles du rythme circadien. 4