What is the etiology and appropriate diagnostic approach for back pain in an adult patient?

Étiologie de la douleur dorsale chez l'adulte

La douleur dorsale mécanique non spécifique représente plus de 85% des cas en soins primaires et constitue le diagnostic le plus probable en l'absence de drapeaux rouges. 1

Catégories étiologiques principales

Douleur dorsale mécanique non spécifique (>85% des cas)

• Origine myofasciale : douleur provenant des muscles paravertébraux, ligaments, et tissus mous périrachidiens 1, 2
• Douleur facettaire : provenant des articulations zygapophysaires 3, 2
• Douleur sacro-iliaque : dysfonction de l'articulation sacro-iliaque 3, 2
• Douleur discogénique : provenant du disque intervertébral sans hernie 3, 2
• Caractéristique clinique clé : aggravation avec l'activité, amélioration au repos 1

Douleur dorsale avec radiculopathie ou sténose spinale (environ 7% des cas)

Hernie discale avec radiculopathie (prévalence ~4%) 1:

• Sciatica avec douleur irradiant sous le genou dans une distribution dermatomale 4, 5
• Test de Lasègue : sensibilité 91%, spécificité 26% 4
• Test de Lasègue croisé : sensibilité 29%, spécificité 88% 4
• Histoire naturelle favorable : amélioration dans les 4 premières semaines chez la plupart des patients 6, 1

Sténose spinale (prévalence ~3%) 1:

• Claudication neurogène : douleur aux jambes aggravée par la marche, soulagée par la flexion antérieure 5
• Pseudoclaudication avec tension musculaire associée 1

Pathologies spécifiques sous-jacentes (environ 1-2% des cas)

Spondylarthrite ankylosante/axiale (0,3-5% des douleurs chroniques) 1:

• Âge <45 ans avec douleur chronique 1
• Raideur matinale >30 minutes s'améliorant avec le mouvement 1
• Aggravation au repos, amélioration avec l'activité (pattern inflammatoire) 1

Malignité vertébrale (prévalence 0,7%) 1:

• Antécédent de cancer : rapport de vraisemblance positif de 14,7 1
• Probabilité post-test augmente de 0,7% à 9% avec antécédent de cancer 1
• Âge >50 ans, perte de poids inexpliquée, absence d'amélioration après 1 mois 5

Fracture par compression vertébrale (prévalence 4%) 1:

• Ostéoporose ou utilisation de corticostéroïdes 6, 1
• Âge avancé, traumatisme significatif relatif à l'âge 5

Infection spinale (prévalence 0,01%) 1:

• Fièvre, infection récente, usage de drogues intraveineuses, immunosuppression 1, 5

Syndrome de la queue de cheval (prévalence 0,04%) 1:

• Rétention urinaire (sensibilité 90%) 1, 4
• Incontinence fécale, anesthésie en selle 1, 4
• Déficits moteurs à plusieurs niveaux 1, 4

Approche diagnostique algorithmique

Étape 1: Recherche de drapeaux rouges nécessitant une évaluation urgente

Effectuer immédiatement une IRM si présence de 6:

• Déficits neurologiques progressifs ou sévères 6
• Rétention urinaire ou incontinence fécale 1, 4, 5
• Anesthésie en selle 1, 4
• Déficits moteurs à plusieurs niveaux 1, 4

Considérer une imagerie rapide si 5:

• Âge >50 ans avec antécédent de cancer 1, 5
• Fièvre avec facteurs de risque infectieux 1, 5
• Traumatisme avec facteurs de risque de fracture 1, 5

Étape 2: Classification clinique en l'absence de drapeaux rouges

Pattern mécanique (>85% des cas) 1:

• Douleur aggravée par l'activité, soulagée par le repos 1
• Pas de symptômes neurologiques radiculaires 1
• Examen neurologique normal 6

Pattern radiculaire (4-7% des cas) 1:

• Douleur irradiant sous le genou dans une distribution dermatomale 4, 5
• Tests de Lasègue positifs 4
• Déficits neurologiques focaux possibles 4

Pattern inflammatoire (0,3-5% des cas chroniques) 1:

• Âge <45 ans avec douleur chronique 1
• Raideur matinale >30 minutes 1
• Amélioration avec le mouvement, aggravation au repos 1

Étape 3: Stratégie d'imagerie

NE PAS obtenir d'imagerie de routine pour la douleur dorsale non spécifique 6, 5:

• L'imagerie systématique n'améliore pas les résultats cliniques 6
• Identifie de nombreuses anomalies radiographiques mal corrélées aux symptômes 6
• Peut conduire à des interventions inutiles 6, 5

Radiographie simple appropriée pour 6:

• Suspicion de fracture par compression chez patients à risque (ostéoporose, corticostéroïdes) 6
• Douleur persistant >1-2 mois malgré traitement conservateur sans symptômes radiculaires 6

IRM (préférée) ou TDM indiquée pour 6:

• Symptômes radiculaires persistants après 4 semaines ET candidat potentiel pour chirurgie ou injection épidurale 6
• Suspicion de sténose spinale symptomatique chez candidat chirurgical 6
• L'IRM est préférée car elle visualise mieux les tissus mous et n'expose pas aux radiations ionisantes 6, 4

Étape 4: Évaluation des facteurs psychosociaux

Les facteurs psychosociaux sont des prédicteurs plus puissants des résultats que les signes physiques ou la sévérité de la douleur 6, 4:

• Dépression 6
• Stratégies d'adaptation passives 6
• Insatisfaction professionnelle 6
• Niveaux élevés d'incapacité 6
• Litiges d'indemnisation 6
• Somatisation 6

Pièges courants à éviter

Ne pas commander d'IRM dans les 4-6 premières semaines sans drapeaux rouges 5:

• L'imagerie précoce identifie de nombreuses anomalies qui corrèlent mal avec les symptômes 6, 5
• Peut conduire à des interventions inutiles et potentiellement nuisibles 6

Ne pas négliger les causes inflammatoires chez les jeunes (<45 ans) 1:

• La raideur matinale prolongée suggère une spondylarthrite 1
• Le diagnostic précoce permet l'utilisation d'agents anti-TNF avec forte efficacité si durée de maladie <10 ans 1

Réévaluer les patients avec symptômes persistants après 1 mois 6:

• La plupart des patients avec douleur dorsale aiguë s'améliorent substantiellement dans le premier mois 6
• Réévaluation plus précoce appropriée pour douleur sévère, déficits fonctionnels, âge avancé, ou signes de radiculopathie 6

Éviter l'exposition aux radiations inutiles 6:

• Une radiographie lombaire simple (2 vues) expose à une radiation gonadique équivalente à une radiographie thoracique quotidienne pendant plus d'un an 6
• Particulièrement préoccupant chez les jeunes femmes 6