Apixaban (Eliquis) é Superior à Aspirina para Prevenção de AVC em Fibrilação Atrial
Para pacientes com fibrilação atrial não-valvar, apixaban (Eliquis) é claramente superior à aspirina na prevenção de AVC e deve ser a escolha preferencial, exceto em pacientes de muito baixo risco (CHA₂DS₂-VASc <2 para mulheres ou <1 para homens). 1, 2
Evidência de Superioridade do Apixaban
A decisão baseia-se em evidências robustas demonstrando que:
Apixaban reduz AVC/embolia sistêmica em 21% comparado à varfarina (HR 0.79, IC 95% 0.66-0.95), e a varfarina já é comprovadamente superior à aspirina 3, 1
Aspirina oferece proteção muito fraca contra AVC em fibrilação atrial, com redução de risco de apenas 21% (IC 95% 0%-38%) comparado ao placebo, enquanto a evidência é substancialmente mais fraca que para anticoagulantes 4
Apixaban também reduz sangramento maior em 31% comparado à varfarina (2.13% vs 3.09% ao ano), tornando-o mais seguro que o padrão-ouro anterior 3, 2
Estratificação de Risco e Escolha do Tratamento
A escolha entre apixaban e aspirina deve seguir este algoritmo baseado no escore CHA₂DS₂-VASc:
Pacientes de Alto Risco (CHA₂DS₂-VASc >4)
- Apixaban é claramente indicado: previne 1.28 AVCs por 100 pacientes-ano enquanto causa apenas 0.68 sangramentos maiores adicionais 5
- A aspirina é inadequada para este grupo, com risco de AVC de 2.25% ao ano 5
Pacientes de Risco Moderado (CHA₂DS₂-VASc = 4)
- Apixaban ainda é preferível: previne 0.32 AVCs por 100 pacientes-ano com apenas 0.28 sangramentos maiores adicionais 5
- Este grupo representa 33.6% dos pacientes com fibrilação atrial 5
Pacientes de Baixo Risco (CHA₂DS₂-VASc <4)
- Aspirina pode ser considerada: o benefício do apixaban é marginal (previne apenas 0.12 AVCs por 100 pacientes-ano) 5
- Porém, as diretrizes AHA/ASA ainda recomendam anticoagulação oral para pacientes com pelo menos um fator de risco 4
Dosagem do Apixaban
A dose padrão é 5 mg duas vezes ao dia para a maioria dos pacientes 1, 2
Reduzir para 2.5 mg duas vezes ao dia apenas se o paciente atender pelo menos dois dos seguintes critérios 1, 2:
- Idade ≥80 anos
- Peso corporal ≤60 kg
- Creatinina sérica ≥1.5 mg/dL
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não reduzir a dose inadequadamente: pacientes que recebem 2.5 mg sem atender os critérios ficam subprotegidos contra AVC 2
- Não combinar com aspirina rotineiramente: aumenta sangramento sem benefício claro, exceto em situações específicas pós-intervenção coronariana 1
- Monitorar função renal: apixaban é contraindicado se ClCr <15 mL/min sem diálise 1
Quando Aspirina é Aceitável
Aspirina sozinha só deve ser usada em 4:
- Pacientes de muito baixo risco (sem fatores de risco adicionais)
- Pacientes que não podem tomar anticoagulantes por contraindicação absoluta
- Pacientes que recusam anticoagulação após discussão informada dos riscos
Considerações Práticas
- Não é necessário monitoramento de coagulação com apixaban, ao contrário da varfarina 1
- Não há antídoto específico disponível em caso de sangramento, embora agentes reversores estejam em desenvolvimento 4
- Avaliar função renal antes de iniciar e pelo menos anualmente 1
- Apixaban tem meia-vida curta: doses perdidas podem aumentar risco tromboembólico 4
A evidência é clara e consistente: apixaban é superior à aspirina para prevenção de AVC em fibrilação atrial não-valvar, com melhor eficácia e perfil de segurança comparável ou superior 3, 6. Aspirina deve ser reservada apenas para pacientes de muito baixo risco ou aqueles com contraindicações absolutas à anticoagulação.