Não, aspirina não deve ser adicionada ao apixaban em pacientes com fibrilação atrial não-valvular
A combinação de aspirina com apixaban não é recomendada para pacientes com fibrilação atrial não-valvular, pois aumenta significativamente o risco de sangramento sem reduzir eventos isquêmicos.
Evidência Contra a Terapia Combinada
Ausência de Benefício com Aumento de Risco
- A adição de aspirina à anticoagulação oral não reduz AVC, embolia sistêmica ou infarto do miocárdio em pacientes com fibrilação atrial 1
- A combinação de aspirina com anticoagulante aumenta o risco de sangramento maior em 1,6% ao ano comparado à anticoagulação isolada, sem benefício adicional na prevenção de eventos isquêmicos 1
- Estudos demonstram que os riscos da adição de aspirina à anticoagulação superam os benefícios em pacientes com fibrilação atrial 1
Recomendações das Diretrizes
Monoterapia com Apixaban é o Padrão
- As diretrizes da European Heart Association recomendam anticoagulação oral isolada (VKA, dabigatran ou inibidores do fator Xa como apixaban) para pacientes com CHA₂DS₂-VASc ≥2 2
- Apixaban 5mg duas vezes ao dia demonstrou superioridade sobre warfarina na prevenção de AVC (HR 0,79; IC 95% 0,66-0,95) e redução de sangramento maior (2,13% versus 3,09% ao ano) 3
- A American Heart Association recomenda apixaban como alternativa à warfarina sem mencionar necessidade de terapia antiplaquetária concomitante 2
Quando Considerar Antiplaquetários
- Antiplaquetários são recomendados apenas quando pacientes recusam qualquer anticoagulante oral, sendo preferível a combinação aspirina-clopidogrel (onde há baixo risco de sangramento) ou aspirina isolada 2
- Para pacientes com doença coronariana estável após intervenção coronária, a combinação de apixaban com clopidogrel (sem aspirina) após breve período periprocedural reduz sangramento mantendo eficácia 4
Situações Clínicas Específicas
Pacientes com Doença Coronariana Estável
- Apixaban em monoterapia é apropriado para pacientes com doença coronariana estável (sem ICP recente), pois adicionar antiplaquetário aumenta sangramento sem benefício claro 4
- Uma revisão retrospectiva mostrou que 22,8% dos pacientes recebendo terapia dupla não tinham indicação óbvia, resultando em sangramento aumentado sem benefício 5
Após Revascularização Coronária
- A American Heart Association fornece recomendação Classe IIb para uso de clopidogrel concomitante com anticoagulantes orais mas SEM aspirina em pacientes com CHA₂DS₂-VASc ≥2 após revascularização coronária 4
- Esta estratégia reduz risco de sangramento mantendo eficácia para prevenção de AVC e eventos coronarianos 4
Armadilhas Comuns a Evitar
Erro de Prescrição Frequente
- Não adicionar aspirina rotineiramente a pacientes em uso de apixaban apenas porque têm diabetes, doença arterial coronariana ou infarto prévio 5
- Muitos pacientes que iniciaram aspirina antes do diagnóstico de fibrilação atrial continuam usando ambos medicamentos desnecessariamente quando apixaban é adicionado 5
Monitoramento Adequado
- Avaliar função renal antes de iniciar e pelo menos anualmente, com monitoramento mais frequente se ClCr 30-50 mL/min 6
- Avaliar sinais de sangramento clinicamente e reavaliar peso periodicamente, particularmente em pacientes próximos ao limiar de 60 kg 6
Dosagem Correta do Apixaban
Dose Padrão
- Apixaban 5mg via oral duas vezes ao dia é a dose padrão para maioria dos pacientes com fibrilação atrial não-valvular 3, 6
Critérios para Redução de Dose
- Reduzir para 2,5mg duas vezes ao dia apenas quando o paciente apresenta pelo menos DOIS dos seguintes critérios: idade ≥80 anos, peso corporal ≤60 kg, ou creatinina sérica ≥1,5 mg/dL 3, 6
- Pacientes com função renal normal e peso normal que recebem dose reduzida podem estar subtratados e com risco aumentado de eventos tromboembólicos 3