Classificação da Fibrilação Atrial: Valvular vs Não-Valvular
A terminologia "fibrilação atrial valvular" versus "não-valvular" deve ser abandonada segundo as diretrizes mais recentes do ACC/AHA/HRS de 2024, pois esses termos eram específicos apenas para elegibilidade de terapias de redução de risco de AVC e não definem a etiologia da FA. 1
Definições Históricas (Ainda Relevantes para Decisões de Anticoagulação)
Apesar da recomendação de abandonar essa terminologia, ela permanece clinicamente útil para decisões terapêuticas:
FA Valvular (Requer Varfarina)
FA valvular refere-se especificamente a FA na presença de:
- Estenose mitral moderada a grave (geralmente de origem reumática) 1, 2
- Válvulas cardíacas mecânicas protéticas 1, 2
Os anticoagulantes orais diretos (DOACs/NOACs) são absolutamente contraindicados nestes pacientes - classificação Classe III: Dano 3
FA Não-Valvular (Elegível para DOACs)
FA não-valvular engloba todas as outras formas de FA, incluindo pacientes com:
- Regurgitação mitral 1
- Reparo valvar mitral 1
- Estenose aórtica 1
- Regurgitação aórtica 1
- Válvulas bioprotéticas 1, 4
- Intervenção valvar transcateter 1
- Estenose mitral leve 1
- Doença valvar tricúspide ou pulmonar 1
Implicações para Tratamento com Apixaban (Eliquis)
Quando Usar Apixaban
Apixaban está aprovado e é eficaz para pacientes com FA não-valvular, incluindo aqueles com doença valvar significativa que não seja estenose mitral moderada-grave ou válvulas mecânicas. 5, 4
Dados do estudo ARISTOTLE demonstraram que:
- 26,4% dos pacientes tinham doença valvar moderada ou grave (excluindo estenose mitral significativa e válvulas mecânicas) 4
- Apixaban foi superior à varfarina em reduzir AVC/embolia sistêmica (HR 0,70; IC 95% 0,51-0,97) nestes pacientes 4
- Apixaban causou menos sangramento maior (HR 0,79; IC 95% 0,61-1,04) comparado à varfarina 4
- Não houve evidência de efeito diferencial entre pacientes com e sem doença valvar 4
Quando NÃO Usar Apixaban
Apixaban é absolutamente contraindicado em:
- Pacientes com válvulas mecânicas (qualquer posição) 3, 5
- Pacientes com estenose mitral moderada a grave 1, 2
Nestes casos, varfarina é o único anticoagulante apropriado, com INR alvo de 2,5-3,5 para válvulas mitrais mecânicas e 2,0-3,0 para válvulas aórticas mecânicas sem fatores de risco adicionais. 3
Classificação EHRA Funcional (Alternativa Moderna)
A diretriz CHEST 2018 propõe uma classificação funcional mais clara: 1
EHRA Tipo 1 (Requer Varfarina):
- Estenose mitral moderada-grave (origem reumática)
- Substituição valvar protética mecânica
EHRA Tipo 2 (Elegível para Varfarina OU NOAC):
- Todas as outras doenças valvares listadas acima na seção "FA Não-Valvular"
Armadilhas Comuns a Evitar
Não presuma que "não-valvular" significa ausência de doença valvar - o termo simplesmente exclui estenose mitral moderada-grave e válvulas mecânicas 1, 6
Não use o escore CHA₂DS₂-VASc isoladamente para determinar necessidade de anticoagulação em pacientes com válvulas mecânicas - a válvula mecânica por si só obriga anticoagulação independente do escore 3
Não considere válvulas bioprotéticas como contraindicação para DOACs - estes pacientes foram incluídos nos estudos pivotais e podem usar apixaban com segurança 1, 4
Algoritmo de Decisão para Anticoagulação
Para paciente com FA considerando apixaban:
Verificar presença de estenose mitral moderada-grave por ecocardiografia 2
- Se SIM → Varfarina (INR 2,0-3,0)
- Se NÃO → Prosseguir para etapa 2
Verificar presença de válvula mecânica 3, 2
- Se SIM → Varfarina (INR baseado no tipo/posição da válvula)
- Se NÃO → Prosseguir para etapa 3
Avaliar função renal e outros fatores 5
- Se CrCl ≥15 mL/min → Apixaban é apropriado
- Dose: 5 mg 2x/dia (ou 2,5 mg 2x/dia se ≥2 critérios: idade ≥80 anos, peso ≤60 kg, creatinina ≥1,5 mg/dL)
Qualquer outra doença valvar (regurgitação mitral, estenose aórtica, válvulas bioprotéticas, etc.) NÃO contraindica o uso de apixaban. 1, 4