What are the indications for primary and secondary prevention of stroke in patients with non-valvular atrial fibrillation (AF) using 1) aspirin monotherapy, 2) dual antiplatelet therapy (DAPT) with medications such as ticagrelor (a P2Y12 inhibitor), aspirin, or clopidogrel, 3) warfarin, 4) direct oral anticoagulants (DOACs) like apixaban, and 5) DOAC plus an antiplatelet agent, considering factors such as renal function, history of bleeding, and presence of comorbid conditions like coronary artery disease?

Tabela de Indicações para Prevenção Primária e Secundária de AVC em Fibrilação Atrial

Recomendações Baseadas em Evidências de Alta Qualidade

Para pacientes com fibrilação atrial não-valvar, anticoagulação oral com DOACs é superior a todas as terapias antiplaquetárias para prevenção de AVC, tanto primária quanto secundária, e a combinação de anticoagulante com antiplaquetário só é justificada em situações específicas de doença coronariana aguda.

Terapia	Prevenção Primária	Prevenção Secundária	Nível de Recomendação
1) Aspirina Monoterapia	NÃO RECOMENDADA - Redução de risco de apenas 19-22% vs placebo, com risco de sangramento similar à anticoagulação [1,2]	CONTRAINDICADA - Deve ser descontinuada quando anticoagulação oral é iniciada [2]	Classe III [2]
2) DAPT (Aspirina + Clopidogrel)	NÃO RECOMENDADA - Inferior à warfarina (redução de risco 42% menor) com risco de sangramento similar [1,2]	CONTRAINDICADA - Não previne AVC recorrente e aumenta sangramento [2]	Classe III [2]
3) Warfarina	INDICADA para CHA₂DS₂-VASc ≥2 (homens) ou ≥3 (mulheres), INR alvo 2.0-3.0 [1] PREFERIDA em: estenose mitral moderada-grave, válvulas mecânicas, diálise [2]	INDICADA - INR 2.0-3.0, mas DOACs são preferidos [2]	Classe I [1]
4) DOACs (Apixaban, Dabigatran, Rivaroxaban, Edoxaban)	PRIMEIRA ESCOLHA para CHA₂DS₂-VASc ≥1 (homens) ou ≥2 (mulheres) - Redução de 48% em hemorragia intracraniana vs warfarina [1,2] Doses: Apixaban 5mg 2x/dia, Dabigatran 150mg 2x/dia, Rivaroxaban 20mg 1x/dia [1,3]	PRIMEIRA ESCOLHA - Iniciar 2-14 dias após AVC (baixo risco hemorrágico) ou >14 dias (alto risco) [2] Descontinuar aspirina ao iniciar [2]	Classe I/IIa [1,2]
5) DOAC + Antiplaquetário	NÃO INDICADA em doença coronariana estável - Aumenta sangramento sem benefício [1,3] INDICADA TEMPORARIAMENTE pós-SCA/ICP: • 1 mês: DOAC + aspirina + clopidogrel (terapia tripla) [1,4] • 2-12 meses: DOAC + clopidogrel (sem aspirina) [1,4] • >12 meses: DOAC monoterapia [1]	CONTRAINDICADA - Não adiciona proteção contra AVC recorrente, apenas aumenta sangramento [2]	Classe IIb (apenas pós-ICP) [1]

Algoritmo de Decisão Clínica

Estratificação de Risco (CHA₂DS₂-VASc)

• Pontuação: ICC (1), Hipertensão (1), Idade ≥75 anos (2), Diabetes (1), AVC/AIT prévio (2), Doença vascular (1), Idade 65-74 anos (1), Sexo feminino (1) 2

Escolha da Terapia por Risco:

Baixo Risco (CHA₂DS₂-VASc = 0 homens, 1 mulheres):

• Nenhuma terapia antitrombótica 2

Risco Intermediário (CHA₂DS₂-VASc = 1 homens):

• DOAC preferido (rivaroxaban HR 0.41 para AVC vs warfarina) 1
• Considerar preferências do paciente e risco de sangramento 1

Alto Risco (CHA₂DS₂-VASc ≥2 homens, ≥3 mulheres):

• DOAC como primeira escolha 2
• Warfarina se: válvula mecânica, estenose mitral moderada-grave, diálise 2

Situações Especiais com Doença Coronariana:

Pós-SCA ou ICP com Stent:

1. Mês 1: Terapia tripla (DOAC + aspirina + clopidogrel) 1, 4
2. Meses 2-12: Terapia dupla (DOAC + clopidogrel, SEM aspirina) 1
3. Após 12 meses: DOAC monoterapia 1

Doença Coronariana Estável (>1 ano pós-evento):

• DOAC monoterapia - adicionar antiplaquetário aumenta sangramento sem benefício 1, 3

Ajustes de Dose Críticos

DOACs em Insuficiência Renal:

• ClCr 30-49 mL/min: Dabigatran 110mg 2x/dia, Rivaroxaban 15mg 1x/dia 1
• ClCr 15-29 mL/min: Apixaban 2.5mg 2x/dia (se ≥2 critérios: idade ≥80, peso ≤60kg) 3
• ClCr <15 mL/min (sem diálise): DOACs contraindicados 1
• Diálise: Warfarina preferida; Apixaban pode ser considerado 3, 2

Redução de Dose Apixaban:

• 2.5mg 2x/dia se ≥2 dos seguintes: idade ≥80 anos, peso ≤60kg, creatinina ≥1.5 mg/dL 3

Armadilhas Comuns a Evitar

1. Nunca usar aspirina ou DAPT quando anticoagulação oral está indicada - Proteção inadequada com risco de sangramento similar 1, 2

2. Não combinar DOAC + antiplaquetário além do período pós-ICP - Aumenta sangramento sem benefício adicional 1, 2

3. Não descontinuar anticoagulação após cardioversão ou ablação se fatores de risco persistem 2

4. Evitar terapia tripla prolongada (>1 mês) - Risco de sangramento supera benefício, especialmente em CHA₂DS₂-VASc = 1 1

5. Não usar INR subterapêutico com warfarina - INR <2.0 resulta em mais eventos tromboembólicos sem reduzir sangramento 5, 6

6. Monitorar função renal anualmente (ou 2-3x/ano se ClCr 30-50) em pacientes com DOACs 1

7. Em idosos ≥75 anos: Preferir Dabigatran 110mg 2x/dia para reduzir sangramento 1