Manejo Farmacológico de Taquicardia Auricular
Estrategia Inicial en Pacientes Hemodinámicamente Estables
Para pacientes hemodinámicamente estables con taquicardia auricular, los betabloqueadores intravenosos (esmolol, metoprolol) o los bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos (diltiazem, verapamil) son los agentes de primera línea para el control agudo de la frecuencia ventricular. 1
Control de Frecuencia: Opciones Farmacológicas Específicas
Betabloqueadores (Primera Línea):
- Esmolol IV: 500 mcg/kg en bolo durante 1 minuto, seguido de infusión de 50-300 mcg/kg/min. Es el betabloqueador preferido por su inicio rápido de acción 1, 2
- Metoprolol IV: 2.5-5 mg en bolo durante 2 minutos, hasta 3 dosis 2
- Los betabloqueadores son preferidos en pacientes con isquemia miocárdica, enfermedad coronaria, hipertiroidismo o función ventricular preservada (FEVI >40%) 2
Bloqueadores de Canales de Calcio:
- Diltiazem IV: Es el bloqueador de canales de calcio preferido para control agudo por su seguridad y eficacia superior 1
- Verapamil IV: Alternativa efectiva con efecto similar al diltiazem 1
- Estos agentes son preferidos en pacientes con enfermedad pulmonar broncoespástica (asma, EPOC) donde los betabloqueadores están contraindicados 2
Contraindicaciones Críticas a Evitar
Advertencias importantes:
- NO usar diltiazem ni verapamil en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada, bloqueo cardíaco, disfunción del nodo sinusal sin marcapasos, o síndrome de preexcitación conocido 1
- NO usar betabloqueadores ni bloqueadores de canales de calcio en insuficiencia cardíaca descompensada o shock cardiogénico (Clase III: Daño) 2
- En pacientes con síndrome de Wolff-Parkinson-White y preexcitación ventricular, estos agentes pueden acelerar paradójicamente la respuesta ventricular 1
Poblaciones Especiales
Pacientes con Insuficiencia Cardíaca
Amiodarona IV o digoxina son las opciones recomendadas para control agudo de frecuencia 2:
- Amiodarona: 150 mg IV durante 10 minutos (o 300 mg durante 1 hora), seguido de infusión continua de 0.5-1 mg/min 2
- La digoxina es efectiva para control de frecuencia en reposo en pacientes con insuficiencia cardíaca o disfunción ventricular izquierda 1
Pacientes con Síndrome de Preexcitación
Procainamida IV es el fármaco de elección (Recomendación Clase I) para fibrilación auricular con preexcitación 2:
- Agentes alternativos incluyen ibutilida y flecainida (Clase IIa-IIb) 2
- Absolutamente contraindicados: digoxina, betabloqueadores, diltiazem, verapamil, adenosina y lidocaína IV, ya que pueden facilitar la conducción anterógrada por la vía accesoria y precipitar fibrilación ventricular 1
Estrategia de Control de Ritmo
Cardioversión Farmacológica
Para pacientes estables cuando se persigue estrategia de control de ritmo:
- Ibutilida IV: Convierte flutter auricular a ritmo sinusal en aproximadamente 60% de casos. Requiere monitoreo ECG continuo durante administración y al menos 4 horas después por riesgo de torsades de pointes 1
- Dofetilida oral: Útil para cardioversión farmacológica aguda 1
- El pretratamiento con magnesio puede aumentar la eficacia y reducir el riesgo de torsades de pointes 1
Cardioversión Eléctrica
- Cardioversión sincronizada electiva está indicada en pacientes estables con taquicardia auricular bien tolerada cuando se persigue estrategia de control de ritmo 1
- La cardioversión para flutter auricular puede ser exitosa con niveles de energía más bajos que para fibrilación auricular 1
Pacientes Hemodinámicamente Inestables
La cardioversión sincronizada inmediata está recomendada sin demora para terapia farmacológica en pacientes con signos o síntomas de compromiso hemodinámico (hipotensión severa, isquemia miocárdica en curso, insuficiencia cardíaca aguda o shock) 1, 2
Anticoagulación
La terapia antitrombótica debe iniciarse lo antes posible:
- Anticoagulación debe continuarse al menos 4 semanas después de cardioversión, a menos que esté contraindicada 2
- Opciones incluyen heparina IV, heparina de bajo peso molecular, o inhibidores del factor Xa/trombina directos 2
- Las decisiones de anticoagulación a largo plazo deben basarse en el puntaje CHA₂DS₂-VASc independientemente de la estrategia de control de frecuencia 2
- Los problemas de anticoagulación para cardioversión química son los mismos que para cardioversión eléctrica 1
Casos Refractarios
Cuando el control farmacológico de frecuencia falla:
- La ablación del nodo AV con marcapasos ventricular es razonable, pero NO debe realizarse sin intentos previos de control médico de frecuencia (Clase III: Daño) 1, 2
- La ablación por catéter tiene tasas de éxito entre 80-95% para taquicardia auricular focal o por reentrada, con baja tasa de recurrencia y complicaciones 3
Consideraciones Adicionales
- La eficacia a largo plazo de fármacos antiarrítmicos para prevenir recurrencia de taquicardia auricular es limitada, con recurrencia en al menos la mitad de los pacientes 4
- Para taquicardia auricular focal, pueden usarse verapamil, betabloqueadores o agentes clase IC; para tipo reentrante, agentes clase IC o clase I 3
- Si estos fallan, puede intentarse amiodarona 3
- La taquicardia incesante puede desarrollar miocardiopatía inducida por taquicardia, favoreciendo la restauración del ritmo sinusal 1