What is the recommended antiplatelet medication and loading dose for a patient undergoing Percutaneous Coronary Intervention (PCI), considering options such as aspirin, clopidogrel, ticagrelor, and prasugrel?

Medicação Antiplaquetar para ICP: Doses de Ataque Recomendadas

Para pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA) submetidos a intervenção coronária percutânea (ICP), a terapia antiplaquetar dupla (DAPT) deve consistir em aspirina (dose de ataque de 150-300 mg oral ou 75-250 mg IV) MAIS um inibidor P2Y12 potente: ticagrelor (180 mg de ataque) ou prasugrel (60 mg de ataque) são preferidos ao clopidogrel, que deve ser usado apenas quando os outros não estão disponíveis ou são contraindicados. 1

Aspirina: Medicação Base Obrigatória

• A aspirina é recomendada para todos os pacientes sem contraindicações com dose de ataque de 150-300 mg oral (ou 75-250 mg IV), seguida de dose de manutenção de 75-100 mg diariamente a longo prazo 1
• A aspirina deve ser continuada indefinidamente após ICP 1
• Após o procedimento, doses de 81 mg diárias são preferíveis a doses mais altas de manutenção 1

Inibidores P2Y12: Escolha do Agente

Ticagrelor (Primeira Escolha)

• Dose de ataque: 180 mg, seguida de 90 mg duas vezes ao dia 1
• Pode ser administrado independentemente do pré-tratamento com outro inibidor P2Y12 1
• Recomendação Classe I, Nível de Evidência B pela ESC 1
• Importante: quando usado com ticagrelor, a dose de aspirina deve ser ≤100 mg diariamente, pois doses mais altas reduzem a eficácia do ticagrelor 2

Prasugrel (Alternativa Equivalente)

• Dose de ataque: 60 mg, seguida de 10 mg diariamente 1
• Recomendado apenas para pacientes virgens de inibidor P2Y12 que procedem para ICP 1
• Recomendação Classe I, Nível de Evidência B pela ESC 1
• CONTRAINDICADO em pacientes com história prévia de AVC ou AIT 1, 3
• Não deve ser administrado antes de conhecer a anatomia coronariana (Classe III) 1
• Considerar dose de manutenção reduzida em pacientes com peso <60 kg ou idade ≥75 anos devido ao risco aumentado de sangramento 3

Clopidogrel (Apenas Quando Outros Não Disponíveis)

• Dose de ataque: 600 mg, seguida de 75 mg diariamente 1
• Deve ser usado APENAS quando prasugrel ou ticagrelor não estão disponíveis ou são contraindicados 1
• Recomendação Classe I, Nível de Evidência B, mas como terceira opção 1
• Inferior aos agentes mais potentes em reduzir eventos isquêmicos 4, 5

Justificativa Baseada em Evidências

Por Que DAPT (Não Apenas Aspirina)?

• A monoterapia com aspirina é insuficiente: a combinação de aspirina com inibidor P2Y12 reduz significativamente o risco de trombose de stent e eventos cardiovasculares adversos maiores (MACE) 1, 2
• A DAPT é obrigatória por pelo menos 12 meses após SCA com implante de stent, a menos que haja risco excessivo de sangramento 1

Por Que Ticagrelor ou Prasugrel São Superiores?

• Ambos demonstram maior eficácia que clopidogrel em reduzir eventos isquêmicos compostos e trombose de stent em pacientes com SCA 4, 6
• Proporcionam inibição plaquetária mais rápida, maior e mais consistente que clopidogrel 7, 8
• O clopidogrel tem resposta variável e requer pelo menos 15 horas de pré-tratamento com dose de 300 mg (ou 2 horas com 600 mg) para eficácia adequada 7

Algoritmo de Decisão

Para pacientes com SCA indo para ICP:

1. Iniciar aspirina imediatamente (150-300 mg oral ou 75-250 mg IV) 1

2. Avaliar contraindicações para prasugrel:

   • História de AVC/AIT? → NÃO usar prasugrel 1, 3
   • Anatomia coronariana desconhecida? → NÃO usar prasugrel ainda 1
   • Idade ≥75 anos ou peso <60 kg? → Considerar ticagrelor preferencialmente 3

3. Se prasugrel não contraindicado E anatomia conhecida:

   • Administrar prasugrel 60 mg 1

4. Se prasugrel contraindicado OU preferência por pré-tratamento:

   • Administrar ticagrelor 180 mg (pode ser dado antes de conhecer anatomia) 1

5. Apenas se ticagrelor E prasugrel indisponíveis/contraindicados:

   • Administrar clopidogrel 600 mg 1

Armadilhas Comuns a Evitar

• ERRO CRÍTICO: Não iniciar DAPT imediatamente após ICP - a monoterapia com ticagrelor ou prasugrel sem aspirina nos primeiros 3 meses é erro grave que aumenta risco de trombose de stent 2
• Não usar doses altas de aspirina com ticagrelor (>100 mg) - reduz eficácia do ticagrelor 2
• Não administrar prasugrel antes de conhecer anatomia coronariana - pode necessitar cirurgia de revascularização miocárdica urgente com risco aumentado de sangramento 1, 3
• Não suspender DAPT prematuramente - aumenta risco de trombose de stent, infarto e morte 3
• Considerar inibidor de bomba de prótons (IBP) com DAPT para reduzir risco de sangramento gastrointestinal 2

Duração da Terapia

• DAPT deve ser mantida por 12 meses após SCA com implante de stent, a menos que haja risco excessivo de sangramento (ex: PRECISE-DAPT ≥25) 1, 2
• Após 12 meses, continuar aspirina indefinidamente 1, 2