Traitement de la Diverticulite Non Compliquée en Médecine Familiale
Recommandation Principale
Pour la plupart des patients immunocompétents atteints de diverticulite non compliquée du côlon gauche, le traitement ambulatoire sans antibiotiques est l'approche de première ligne, consistant en observation, repos intestinal avec diète liquide claire, et contrôle de la douleur avec acétaminophène. 1, 2
Algorithme de Prise en Charge
Étape 1: Confirmation Diagnostique
- Utilisez la tomodensitométrie (TDM) abdominale avec contraste lorsqu'il existe une incertitude diagnostique, avec une sensibilité de 94-99% et une spécificité de 99-100% pour la diverticulite aiguë 1, 3
- La TDM permet de différencier la diverticulite non compliquée (inflammation localisée sans abcès, perforation, fistule ou obstruction) de la diverticulite compliquée 1
- Les signes cliniques typiques incluent douleur au quadrant inférieur gauche, sensibilité abdominale, fièvre, nausées et vomissements 3, 4
Étape 2: Stratification du Risque
Identifiez les facteurs de risque nécessitant une approche plus agressive:
- État immunodéprimé (chimiothérapie, corticostéroïdes à haute dose, transplantation d'organe) 1, 2, 3
- Âge >80 ans 2, 3
- Grossesse 2, 3
- Comorbidités significatives (cirrhose, insuffisance rénale chronique, insuffisance cardiaque, diabète mal contrôlé) 2, 3
- Signes de réponse inflammatoire systémique: fièvre persistante, leucocytose croissante, CRP >140 mg/L, leucocytes >15 × 10⁹ cellules/L 1, 2
- Symptômes durant >5 jours, vomissements, score ASA III ou IV 1, 2
- Résultats TDM: air extraluminal péricolique, collection liquidienne, segment inflammatoire prolongé 1, 2
Étape 3: Décision Ambulatoire vs Hospitalisation
Critères pour le traitement ambulatoire (la majorité des patients):
- Capacité de tolérer les liquides et médicaments par voie orale 1, 2
- Absence de comorbidités significatives ou fragilité 1, 2
- Soutien familial et social adéquat à domicile 1, 2
- Température <38°C (100.4°F) 2
- Douleur contrôlée avec acétaminophène seul (score <4/10) 2
- Absence de signes de sepsis ou péritonite généralisée 1, 2
L'hospitalisation est indiquée pour:
- Diverticulite compliquée 1, 2
- Incapacité de tolérer l'apport oral 1, 2
- Réponse inflammatoire systémique ou sepsis 1, 2
- Présence des facteurs de risque mentionnés ci-dessus 1, 2
Étape 4: Traitement Sans Antibiotiques (Approche Standard)
Pour les patients immunocompétents sans facteurs de risque:
- Observation avec soins de soutien: repos intestinal, diète liquide claire, hydratation 1, 2, 3
- Contrôle de la douleur avec acétaminophène (éviter les AINS) 2, 3
- Cette approche est soutenue par des essais randomisés de haute qualité (notamment l'essai DIABOLO avec 528 patients) démontrant qu'les antibiotiques n'accélèrent pas la guérison, ne préviennent pas les complications ni les récidives 2
- Réévaluation obligatoire dans les 7 jours, plus tôt si détérioration clinique 1, 2
Étape 5: Traitement Antibiotique Sélectif
Réservez les antibiotiques uniquement pour les patients présentant:
- L'un des facteurs de risque identifiés à l'étape 2 1, 2, 3
- Fièvre persistante ou frissons malgré les soins de soutien 2, 3
- Leucocytose croissante 2, 3
- Symptômes réfractaires 2, 3
Schémas antibiotiques ambulatoires (4-7 jours pour patients immunocompétents):
- Première ligne: Ciprofloxacine 500 mg PO 2x/jour PLUS métronidazole 500 mg PO 3x/jour 1, 2, 3
- Alternative: Amoxicilline-clavulanate 875/125 mg PO 2x/jour 2, 3
Schémas antibiotiques hospitaliers (IV):
- Ceftriaxone PLUS métronidazole OU pipéracilline-tazobactam 2, 3
- Transition vers antibiotiques oraux dès que le patient tolère l'apport oral pour faciliter le congé précoce 1, 2
- Durée: 4-7 jours pour patients immunocompétents, 10-14 jours pour patients immunodéprimés 2
Considérations Importantes
Économie de Coûts
- La prise en charge ambulatoire entraîne des économies de coûts de 35-83% par épisode comparativement à l'hospitalisation 1, 2
- Les séjours hospitaliers sont en fait plus courts dans les groupes d'observation (2 vs 3 jours) 2
Pièges Courants à Éviter
- Ne prescrivez pas systématiquement des antibiotiques pour tous les cas de diverticulite non compliquée - cela contribue à la résistance aux antibiotiques sans bénéfice clinique 1, 2
- Ne présumez pas que tous les patients nécessitent une hospitalisation - la majorité peuvent être pris en charge en ambulatoire avec un suivi approprié 1, 2
- N'imposez pas de restrictions alimentaires inutiles - éviter les noix, graines, maïs soufflé n'est pas fondé sur des preuves 2
- Ne manquez pas les caractéristiques à haut risque qui prédisent la progression vers une maladie compliquée 1, 2
Suivi et Prévention
- Réévaluation dans les 7 jours du diagnostic, plus tôt si détérioration 1, 2
- Coloscopie recommandée 4-6 semaines après résolution des symptômes pour exclure une néoplasie colique (risque de cancer colorectal de 1,16%) 2
- Modifications du mode de vie pour prévenir les récidives: diète de haute qualité riche en fibres (>22,1 g/jour) provenant de fruits, légumes, grains entiers et légumineuses; activité physique régulière vigoureuse; maintien d'un IMC normal; cessation tabagique; éviter les AINS non-aspirine 2, 3
Populations Spéciales
Les patients immunodéprimés nécessitent:
- Un seuil plus bas pour l'imagerie TDM, le traitement antibiotique et la consultation chirurgicale 2
- Une durée prolongée d'antibiothérapie (10-14 jours) 2
- Une surveillance étroite car ils peuvent présenter des signes et symptômes plus légers malgré une maladie plus grave 2
Quand Référer en Chirurgie
- Péritonite généralisée ou sepsis nécessitant une laparotomie urgente 3
- Échec de la prise en charge médicale après 5-7 jours d'antibiotiques appropriés 2
- Récidives fréquentes affectant significativement la qualité de vie (la décision doit être individualisée, non basée uniquement sur le nombre d'épisodes) 2