What is the best treatment approach for a patient with persistent depressive symptoms, including adynamia, avolition, and depressive thoughts, who has not responded to previous treatment with sertraline (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) and is currently experiencing obsessive thoughts and rumination, despite recent use of fluvoxamine (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor), and has a history of financial problems, fear of criticism, and intolerance to frustration?

Comentário sobre o Caso Clínico e Conduta

Análise da Conduta Proposta

A conduta de suspender fluvoxamina e iniciar a combinação de bupropiona com escitalopram representa uma estratégia apropriada baseada em evidências para este paciente com depressão resistente ao tratamento, especialmente considerando o perfil de pensamentos ruminantes e sintomas obsessivos. 1, 2

Justificativa para a Troca de Medicações

A decisão de suspender a fluvoxamina é razoável, dado que:

• O paciente não demonstrou resposta adequada após uso de sertralina e fluvoxamina (ambos ISRSs), caracterizando depressão resistente ao tratamento 3
• Aproximadamente 38% dos pacientes não alcançam resposta ao tratamento e 54% não alcançam remissão com antidepressivos de segunda geração isoladamente 1, 2
• Evidências de qualidade moderada mostram que não há diferença significativa nas taxas de resposta ao trocar entre diferentes antidepressivos de segunda geração 3

Estratégia de Combinação: Bupropiona + Escitalopram

A combinação proposta é fundamentada em diretrizes de alta qualidade:

• A bupropiona como estratégia de aumento diminui a gravidade da depressão mais do que a buspirona, com menores taxas de descontinuação por eventos adversos 1, 2
• O American College of Physicians recomenda aumentar o tratamento com bupropiona em pacientes que falharam com ISRS 1
• A bupropiona é particularmente útil para sintomas de adinamia e avolição devido ao seu mecanismo dopaminérgico/noradrenérgico 4
• O escitalopram pode abordar os pensamentos ruminantes e características obsessivas descritas no exame mental 5, 6

Considerações sobre o Perfil Obsessivo do Paciente

Um ponto crítico não totalmente abordado na conduta:

• O paciente apresenta "pensamentos ruminantes importantes" e "arborização de ideias" com "obsessão por temas menores" e "rigidez em aceitar novas ideias" 5
• A fluvoxamina tem o maior banco de dados no tratamento de transtorno obsessivo-compulsivo entre os ISRSs, com taxas de resposta de 38-52% 6, 7
• A suspensão abrupta da fluvoxamina (já descontinuada há 2 dias pelo paciente) pode ter sido prematura sem avaliar se uma dose mais alta ou duração mais longa seria benéfica para os sintomas obsessivos 6, 7

Armadilhas Comuns e Recomendações Adicionais

Pontos de atenção críticos:

• Duração inadequada do tratamento: Um ensaio adequado de antidepressivo requer no mínimo 4 semanas em dose licenciada antes de declarar falha terapêutica 1, 2
• Verificação de doses terapêuticas: É essencial confirmar que sertralina e fluvoxamina foram utilizadas em doses terapêuticas adequadas e por tempo suficiente 3
• Monitoramento de ideação suicida: Pacientes tratados com ISRSs têm risco aumentado de tentativas de suicídio não fatais, especialmente durante ajustes de dose 2

Psicoterapia como Componente Essencial

A indicação de psicoterapia mantida na conduta é fundamental:

• Evidências de baixa qualidade mostram que não há diferença entre trocar para outro antidepressivo versus trocar para terapia cognitiva, sugerindo que TCC deve ser oferecida independentemente da escolha medicamentosa 1
• A terapia cognitivo-comportamental mostra evidências de certeza moderada para efeitos de tratamento similares aos antidepressivos em múltiplos desfechos 2
• Os fatores psicodinâmicos descritos (problemas financeiros, medo de críticas, intolerância a frustrações) requerem abordagem psicoterapêutica estruturada 3

Estratégias Futuras se a Conduta Atual Falhar

Algoritmo de próximos passos caso não haja resposta em 6-8 semanas: 3, 1

• Primeira opção: Aumento com antipsicóticos atípicos (aripiprazol 2-15mg ou quetiapina 150-300mg), recomendado pelo National Institute of Mental Health para respondedores parciais 1, 2
• Segunda opção: Aumento com lítio, um dos tratamentos mais bem documentados para depressão resistente, mas requer monitoramento cuidadoso de níveis séricos e função tireoidiana/renal 1, 2
• Terceira opção: Considerar mirtazapina como troca, particularmente se ansiedade e insônia forem proeminentes, pois tem início de ação estatisticamente mais rápido comparado aos ISRSs 1, 2

Correção de Conceitos Errôneos do Paciente

A orientação sobre alprazolam foi apropriada:

• O alprazolam não é tratamento farmacológico para sintomas depressivos, apenas para ansiedade aguda 3
• Benzodiazepínicos não tratam a depressão subjacente e podem causar dependência 3

Monitoramento Recomendado

O American College of Physicians recomenda: 3

• Monitorar a resposta à farmacoterapia regularmente, começando dentro de 1-2 semanas do início da terapia
• Modificar o tratamento se o paciente não tiver resposta adequada dentro de 6-8 semanas
• Continuar o tratamento por 4-9 meses após resposta satisfatória em primeiro episódio