When not to give a P2Y12 (platelet inhibitor) in STEMI (ST-Elevation Myocardial Infarction) vs non-STEMI (Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) patients?

Contraindicações aos Inibidores P2Y12 no STEMI e NSTE-ACS

Os inibidores P2Y12 devem ser administrados a todos os pacientes com STEMI e NSTE-ACS, exceto quando há contraindicações absolutas como história prévia de AVC/AIT (para prasugrel), risco excessivo de sangramento, ou necessidade de cirurgia de revascularização miocárdica urgente. 1

Contraindicações Absolutas

Prasugrel - Contraindicações Específicas

• História prévia de AVC ou ataque isquêmico transitório (AIT): prasugrel está contraindicado devido ao risco aumentado de eventos cerebrovasculares (6,5% vs 1,2% com clopidogrel) 1, 2
• Idade ≥75 anos: benefício incerto e risco aumentado de sangramento, embora dose reduzida (5 mg) possa ser considerada 1
• Peso corporal <60 kg: considerar dose reduzida de 5 mg ao invés de contraindicação absoluta 1

Ticagrelor - Precauções

• Sangramento ativo com risco de vida 1
• História de hemorragia intracraniana 1
• Insuficiência renal grave (TFG <15 mL/min/1,73 m²) 1

Situações Clínicas Específicas

STEMI vs NSTE-ACS: Diferenças na Administração

STEMI:

• Administrar inibidor P2Y12 no primeiro contato médico, preferencialmente ticagrelor (180 mg dose de ataque) ou prasugrel (60 mg) se anatomia coronária conhecida 1
• Não administrar prasugrel antes da angiografia se anatomia coronária desconhecida 1
• Clopidogrel (600 mg) apenas quando ticagrelor/prasugrel não disponíveis ou contraindicados 1

NSTE-ACS:

• Não é recomendado pré-tratamento rotineiro com inibidor P2Y12 quando anatomia coronária desconhecida e estratégia invasiva precoce planejada 1
• Ticagrelor pode ser considerado (Classe IIa) assim que diagnóstico estabelecido em pacientes sem estratégia invasiva precoce 1
• Prasugrel deve ser considerado preferencialmente ao ticagrelor em pacientes NSTE-ACS que procedem para ICP 1

Alto Risco de Sangramento

Quando Considerar Não Administrar ou Descontinuar Precocemente

Pacientes com escore PRECISE-DAPT ≥25 devem ter descontinuação do inibidor P2Y12 considerada após 6 meses ao invés de 12 meses 1, 3

Fatores de alto risco de sangramento incluem:

• Idade ≥65 anos 2
• Baixo peso corporal (IMC <18,5) 2
• Sangramento prévio 2
• Uso concomitante de anticoagulantes orais 1
• Risco anual de sangramento grave ≥4% ou hemorragia intracraniana ≥1% 2

Terapia Tripla (Anticoagulante + DAPT)

A duração da terapia tripla deve ser minimizada ao máximo possível para limitar risco de sangramento 1

• Considerar INR alvo mais baixo (2,0-2,5) quando combinado com DAPT 1
• Prescrever inibidor de bomba de prótons obrigatoriamente em pacientes com história de sangramento gastrointestinal 1
• Considerar inibidor de bomba de prótons mesmo sem história prévia de sangramento 1

Cirurgia de Revascularização Miocárdica (CRM)

Interrupção Pré-Operatória

CRM eletiva:

• Clopidogrel: interromper 5 dias antes 1
• Prasugrel: interromper 7 dias antes 1
• Ticagrelor: interromper 3-5 dias antes 1

CRM urgente:

• Interrupção de pelo menos 24 horas é ideal, mas proceder mais cedo pode ser razoável se necessário 1
• Retomar inibidor P2Y12 após cirurgia quando risco de sangramento não excessivo (tipicamente 24-72 horas) 1

Algoritmo de Decisão

Para STEMI:

1. Verificar história de AVC/AIT → se presente, não usar prasugrel 1
2. Avaliar idade e peso → se ≥75 anos ou <60 kg, ajustar dose de prasugrel ou preferir ticagrelor 1
3. Anatomia coronária conhecida? → se sim, prasugrel ou ticagrelor; se não, ticagrelor preferencial 1
4. Alto risco de sangramento? → considerar clopidogrel ou duração reduzida de DAPT 1, 3

Para NSTE-ACS:

1. Estratégia invasiva precoce planejada? → se sim, não pré-tratar rotineiramente até anatomia conhecida 1
2. Anatomia conhecida e ICP planejada? → prasugrel preferencial ao ticagrelor 1
3. Estratégia conservadora? → ticagrelor ou clopidogrel podem ser considerados 1

Armadilhas Comuns

• Não administrar prasugrel empiricamente em NSTE-ACS antes de conhecer anatomia coronária, pois pode haver necessidade de CRM urgente 1
• Não usar antagonistas GP IIb/IIIa rotineiramente quando anatomia desconhecida 1
• Não trocar entre heparina não fracionada e heparina de baixo peso molecular durante procedimento 1
• Lembrar que dose de manutenção de aspirina com ticagrelor deve ser 81 mg (não doses maiores) 1, 3