Diagnóstico de Infarto Agudo do Miocárdio
O diagnóstico de infarto agudo do miocárdio requer a detecção de elevação e/ou queda dos valores de troponina cardíaca (com pelo menos um valor acima do percentil 99) combinada com pelo menos um dos seguintes: sintomas de isquemia, alterações novas do segmento ST-T ou novo bloqueio de ramo esquerdo no ECG, desenvolvimento de ondas Q patológicas, ou evidência por imagem de nova perda de miocárdio viável. 1
Abordagem Diagnóstica Algorítmica
1. Eletrocardiograma (ECG) Imediato
- Obtenha e interprete o ECG dentro de 10 minutos da apresentação clínica 1
- Procure por elevação do segmento ST no ponto J com os seguintes pontos de corte em duas derivações contíguas: 1
- ≥0,2 mV em homens ≥40 anos nas derivações V2-V3
- ≥0,25 mV em homens <40 anos nas derivações V2-V3
- ≥0,15 mV em mulheres nas derivações V2-V3
- ≥0,1 mV em todas as outras derivações
- Identifique depressão horizontal ou descendente do segmento ST ≥0,05 mV ou inversão da onda T >0,1 mV em duas derivações contíguas 1
- Se o ECG inicial for não-diagnóstico, repita a cada 15-30 minutos ou use monitorização contínua de 12 derivações 1
2. Biomarcadores Cardíacos Seriados
Troponina Cardíaca (Preferencial)
- Colha a primeira amostra na avaliação inicial e repita 6-9 horas depois 1, 2
- Use o percentil 99 como limite de decisão para diagnóstico 1
- Armadilha crítica: Não confie em uma única medida de troponina em pacientes que se apresentam dentro de 2-4 horas do início dos sintomas, pois a troponina pode ainda não estar elevada 2
- Se as medidas iniciais forem negativas e a suspeita clínica permanecer alta, obtenha amostra adicional entre 12-24 horas 1, 2
- Exija um padrão de elevação e/ou queda para distinguir elevações basais crônicas (como na insuficiência renal) de infarto agudo 1, 2
CK-MB (Alternativa quando troponina não disponível)
- Colha na apresentação inicial e 6-9 horas depois 1, 3
- Use valores específicos por gênero acima do percentil 99 1
- Duas medidas consecutivas elevadas são necessárias devido à menor especificidade tecidual comparada à troponina 3
- CK-MB permanece útil para detecção de reinfarto precoce (dentro de 48-72 horas) devido à sua meia-vida mais curta 3
Marcadores Precoces (Apresentação <2-3 horas)
- Mioglobina é o marcador mais precoce, elevando-se já em 2 horas, mas não é cardio-específico 2
- Isoformas de CK-MB fornecem melhor sensibilidade e especificidade nas primeiras 6 horas 2
- Estes marcadores são apropriados apenas para pacientes que se apresentam muito precocemente 2
3. Critérios Diagnósticos Específicos
Qualquer um dos seguintes confirma o diagnóstico: 1
- Sintomas de isquemia com biomarcadores elevados
- Alterações novas ou presumivelmente novas do segmento ST-T ou novo bloqueio de ramo esquerdo com biomarcadores elevados
- Desenvolvimento de ondas Q patológicas no ECG com biomarcadores elevados
- Evidência por imagem de nova perda de miocárdio viável ou nova anormalidade de movimento de parede regional com biomarcadores elevados
- Identificação de trombo intracoronário por angiografia ou autópsia com biomarcadores elevados
4. Situações Especiais
Morte Cardíaca Antes da Coleta de Biomarcadores
- Morte com sintomas sugestivos de isquemia miocárdica e alterações presumivelmente novas do ECG ou novo bloqueio de ramo esquerdo classifica-se como infarto fatal, mesmo sem evidência de biomarcadores 1
Reinfarto
- Obtenha medida imediata do marcador cardíaco empregado e segunda amostra 3-6 horas depois 1
- Diagnostique reinfarto se houver aumento de 20% no valor da segunda amostra, excedendo o percentil 99 1
ECG Não-Diagnóstico
- Ecocardiograma ou cintilografia em repouso têm valor preditivo negativo de 95-98% para excluir infarto agudo 1
- Técnicas de imagem são úteis para triagem precoce e alta de pacientes com suspeita de infarto 1
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não use CK total para diagnóstico devido à grande distribuição no músculo esquelético e falta de especificidade 1, 4
- O ECG isoladamente é frequentemente insuficiente, pois desvio do segmento ST pode ocorrer em pericardite aguda, hipertrofia ventricular esquerda, bloqueio de ramo esquerdo, síndrome de Brugada e padrões de repolarização precoce 1
- Um único valor elevado de troponina sem mudanças dinâmicas indica lesão miocárdica, mas não necessariamente infarto agudo 2
- Quando a troponina já está elevada, é necessário aumento ou diminuição seriado de ≥20% para diagnosticar necrose miocárdica aguda 2
- Compare sempre o ECG atual com traçados prévios quando disponíveis 1
Nuances na Interpretação
A força da evidência para este algoritmo diagnóstico vem das definições universais de infarto do miocárdio publicadas no Journal of the American College of Cardiology e Circulation 1, que representam consenso internacional. A troponina cardíaca emergiu como o biomarcador preferencial devido à sua especificidade tecidual quase absoluta e alta sensibilidade 1. Embora marcadores mais precoces como mioglobina e isoformas de CK-MB possam detectar infarto mais rapidamente, sua utilidade clínica é limitada pela disponibilidade de troponinas de alta sensibilidade 2.