What is the best approach to manage vertigo in a postmenopausal woman?

Manejo de Vértigo en Mujeres Posmenopáusicas

La maniobra de Epley (procedimiento de reposicionamiento canalicular) es el tratamiento de primera línea para el vértigo en mujeres posmenopáusicas, ya que el vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) representa el 56% de los casos de vértigo en este grupo poblacional, con tasas de éxito del 80-98%. 1, 2

Diagnóstico Inicial

El primer paso es confirmar el diagnóstico de VPPV mediante pruebas de provocación específicas:

• Realizar la maniobra de Dix-Hallpike para diagnosticar VPPB del canal semicircular posterior (85-95% de los casos), buscando nistagmo torsional con componente vertical superior 3, 1
• Si la maniobra de Dix-Hallpike es negativa pero la historia clínica sugiere VPPB, realizar la prueba de giro supino (supine roll test) para evaluar VPPB del canal lateral (10-15% de los casos) 3, 1
• No solicitar estudios de imagen ni pruebas vestibulares a menos que existan síntomas neurológicos atípicos o signos que sugieran patología del sistema nervioso central 3, 1

Consideraciones Específicas en Mujeres Posmenopáusicas

Las mujeres posmenopáusicas tienen características únicas que requieren atención especial:

• Mayor incidencia de VPPB debido a la deficiencia de estradiol, que se correlaciona con niveles elevados de otolina-1 y disminución de la densidad mineral ósea 4, 5
• Mayor riesgo de enfermedad de Ménière (17.8% vs 9.7% en mujeres no menopáusicas), probablemente relacionado con factores psicológicos asociados a la menopausia 2
• Riesgo de caídas aumentado 12 veces, especialmente en pacientes mayores con VPPB no tratado 1

Tratamiento por Tipo de Canal Afectado

VPPB del Canal Posterior (85-95% de casos)

Maniobra de Epley (primera línea):

• Paciente sentada con cabeza girada 45° hacia el oído afectado 1
• Llevar rápidamente a posición supina con cabeza colgando 20° por 20-30 segundos 1
• Girar cabeza 90° hacia el lado no afectado por 20-30 segundos 1
• Rotar cabeza y cuerpo otros 90° hacia el lado no afectado por 20-30 segundos 1
• Regresar a posición sentada 1
• Tasa de éxito: 80% después de 1-3 tratamientos, 90-98% con maniobras repetidas 1, 6

Maniobra de Semont (alternativa):

• Tasa de resolución del 94.2% a los 6 meses 1
• Útil cuando la maniobra de Epley no es exitosa 1

VPPB del Canal Lateral (10-15% de casos)

Variante geotrópica:

• Maniobra de Gufoni (93% de éxito) o maniobra de barbacoa/Lempert (75-90% de efectividad) 1, 6

Variante apogeotrópica:

• Maniobra de Gufoni modificada (paciente se acuesta sobre el lado afectado) 1

Manejo Farmacológico: Evitar Medicamentos Supresores Vestibulares

Los medicamentos supresores vestibulares (meclizina, antihistamínicos, benzodiazepinas) NO deben prescribirse rutinariamente para VPPB porque:

• No existe evidencia de efectividad como tratamiento definitivo 1, 7
• Causan somnolencia, déficits cognitivos y aumentan el riesgo de caídas, especialmente en pacientes mayores 1, 8
• Interfieren con los mecanismos de compensación central del sistema vestibular 1
• Única indicación: manejo a corto plazo de náuseas o vómitos severos en pacientes muy sintomáticos 1, 7

Instrucciones Post-Tratamiento

No imponer restricciones de actividad después de las maniobras de reposicionamiento:

• Las restricciones post-procedimiento no proporcionan beneficio y pueden causar complicaciones innecesarias 1
• Los pacientes pueden reanudar actividades normales inmediatamente 1

Terapia de Rehabilitación Vestibular Complementaria

Ofrecer rehabilitación vestibular como terapia adyuvante, no como sustituto de las maniobras de reposicionamiento:

• Particularmente beneficiosa para pacientes con mareo residual, inestabilidad postural o riesgo elevado de caídas después de maniobras exitosas 1, 6
• Reduce las tasas de recurrencia en aproximadamente 50%, especialmente en pacientes mayores 1, 7
• Incluye ejercicios de habituación, adaptación para estabilización de la mirada, y entrenamiento de control postural 6, 7

Los ejercicios de Brandt-Daroff pueden implementarse pero son significativamente menos efectivos que las maniobras de reposicionamiento (24% vs 71-74% de éxito a 1 semana) 1

Reevaluación y Manejo de Fracasos Terapéuticos

Reevaluar a todas las pacientes dentro de 1 mes después del tratamiento inicial:

Si los síntomas persisten después de 2-3 maniobras de Epley correctamente realizadas, evaluar:

• VPPB persistente: repetir la prueba diagnóstica y realizar maniobras adicionales (tasas de éxito de 90-98%) 1, 6
• Conversión de canal: ocurre en aproximadamente 6% de los casos, requiere reposicionamiento apropiado para el canal recién afectado 1, 6
• Afectación de múltiples canales: raro pero posible 1
• Patología vestibular coexistente: si los síntomas se provocan con movimientos generales de la cabeza o ocurren espontáneamente 1
• Trastornos del sistema nervioso central: especialmente si hay características atípicas como nistagmo que cambia de dirección, síntomas neurológicos focales, o cefalea severa 1

Evaluación de Factores de Riesgo Antes del Tratamiento

Evaluar factores que modifican el manejo:

• Movilidad o equilibrio deteriorado 3, 1
• Trastornos del sistema nervioso central 3, 1
• Falta de apoyo en el hogar 3, 1
• Riesgo aumentado de caídas (particularmente crítico en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis) 3, 1

Contraindicaciones para maniobras de reposicionamiento:

• Estenosis cervical severa o radiculopatía 1, 7
• Artritis reumatoide severa o espondilitis anquilosante 1
• Cifoscoliosis severa o rango de movimiento cervical limitado 1

Para estas pacientes, considerar ejercicios de Brandt-Daroff o referir a fisioterapia vestibular especializada 1

Consejería de Seguridad y Prevención de Caídas

Abordar el riesgo de caídas inmediatamente:

• El VPPB aumenta el riesgo de caídas 12 veces, particularmente en pacientes mayores 1
• Aconsejar sobre evaluación de seguridad en el hogar, restricciones de actividad durante episodios agudos, y necesidad de supervisión 1
• El 9% de pacientes mayores referidos a clínicas geriátricas tienen VPPB no diagnosticado, y tres cuartas partes han sufrido caídas en los 3 meses previos 1

Opciones de Autotratamiento

Enseñar la maniobra de Epley autoadministrada a pacientes motivadas:

• Significativamente más efectiva (64% de mejoría) que los ejercicios de Brandt-Daroff autoadministrados (23% de mejoría) 1, 6
• Requiere al menos un tratamiento correctamente realizado en consultorio antes de la instrucción 1

Manejo de VPPB Recurrente

El VPPB tiene tasas de recurrencia inherentemente altas en mujeres posmenopáusicas:

• 10-18% de recurrencia a 1 año 1
• 30-50% de recurrencia a 5 años 1
• Cada recurrencia debe tratarse con maniobras de reposicionamiento repetidas, que mantienen las mismas altas tasas de éxito 1
• Agregar ejercicios de rehabilitación vestibular después del reposicionamiento exitoso para reducir las tasas de recurrencia futuras en aproximadamente 50% 1

Errores Comunes a Evitar

• No confiar en medicamentos supresores vestibulares como tratamiento principal en lugar de maniobras de reposicionamiento 1, 7
• No omitir la reevaluación después del tratamiento inicial 1, 7
• No pasar por alto conversiones de canal o afectación de múltiples canales 1, 7
• No realizar la maniobra con suficiente rapidez, lo que puede reducir su efectividad 1
• No ordenar estudios de imagen innecesarios en pacientes que cumplen criterios clínicos para VPPB sin signos neurológicos atípicos 3, 1