DMSO y Asistolia en el Tratamiento de Fístulas Arteriovenosas Cerebrales
Sí, el DMSO puede producir asistolia durante el tratamiento endovascular de fístulas arteriovenosas cerebrales, particularmente cuando se inyecta en territorios vasculares que inervan la duramadre de la fosa posterior o áreas inervadas por el nervio trigémino.
Mecanismo y Evidencia Documentada
El DMSO (dimetilsulfóxido) se utiliza como solvente para agentes embólicos líquidos como Onyx en procedimientos endovasculares 1. Sin embargo, existe evidencia clara de complicaciones cardiovasculares graves:
Un caso documentado demostró asistolia reproducible durante la inyección de DMSO en la arteria meníngea posterior antes de la administración de Onyx para una fístula arteriovenosa dural de fosa posterior 2. Este episodio ocurrió en dos ocasiones durante el mismo procedimiento, confirmando la relación causal.
Otro caso reportó asistolia durante la embolización con Onyx de una malformación arteriovenosa cerebelosa en un paciente pediátrico de 16 años, requiriendo compresiones torácicas, atropina y vasopresores para la reanimación 3.
Fisiopatología del Reflejo Trigémino-Cardíaco
La asistolia inducida por DMSO representa una manifestación del reflejo trigémino-cardíaco (RTC) 2, 3:
La estimulación química de áreas de duramadre inervadas por ramas sensoriales del nervio trigémino desencadena actividad parasimpática aumentada 3.
Alternativamente, puede representar un fenómeno nuevo con estimulación química de regiones de duramadre de fosa posterior inervadas por ramas del nervio vago, resultando en actividad parasimpática aumentada y asistolia 2.
Los cambios hemodinámicos pueden ocurrir durante la inyección de DMSO antes de introducir Onyx, así como durante la inyección de Onyx y formación del molde embólico 3.
Territorios Vasculares de Alto Riesgo
Las complicaciones cardiovasculares son más probables cuando el tratamiento involucra:
- Arteria meníngea posterior (rama de la arteria vertebral) 2
- Ramas de la arteria carótida externa que irrigan duramadre inervada por el trigémino 3
- Arterias supracerebelosas en fístulas de la unión falcotentorial 4
- Cualquier territorio vascular que involucre el campo receptivo sensorial del nervio trigémino 3
Precauciones y Manejo Clínico
El anestesiólogo debe ser informado del enfoque terapéutico antes de la intervención y tomar precauciones apropiadas 3:
- Monitoreo cardiovascular continuo durante todo el procedimiento
- Disponibilidad inmediata de atropina y vasopresores
- Preparación para reanimación cardiopulmonar
- Considerar premedicación anticolinérgica en casos de alto riesgo
Contexto de Uso del DMSO
Los agentes embólicos líquidos basados en copolímero de etileno-vinil alcohol (EVOH) requieren microcatéteres compatibles con DMSO 1. Aunque estos sistemas han facilitado mayores tasas de obliteración completa mediante técnicas como la "técnica de olla a presión", también conllevan una tasa de complicaciones procedimentales más alta comparada con n-butil cianoacrilato 1.
Advertencia Crítica
Nunca debe realizarse punción lumbar o derivación de LCR en pacientes con fístulas arteriovenosas durales que presentan hipertensión intracraneal, ya que puede inducir herniación amigdalina aguda y muerte 5. Esta precaución es independiente pero relevante en el contexto del manejo perioperatorio de estas lesiones vasculares complejas.