Does a patient with STEMI receiving tenecteplase require aspirin and ticagrelor?

Terapia Antiplaquetária em Pacientes com STEMI Recebendo Tenecteplase

Sim, pacientes com STEMI que recebem tenecteplase devem receber aspirina E clopidogrel (não ticagrelor) como terapia antiplaquetária dupla inicial, com transição para ticagrelor ou prasugrel após a angiografia/ICP. 1, 2

Terapia Antiplaquetária Inicial no Momento da Fibrinólise

A aspirina deve ser administrada imediatamente:

• Aspirina oral ou IV é indicada assim que possível após o diagnóstico de STEMI, preferencialmente no ambiente pré-hospitalar (Classe I, Nível B) 1
• Dose de 150-325 mg (mastigável preferível) seguida de dose de manutenção 1

Clopidogrel é o inibidor P2Y12 recomendado no contexto de fibrinólise:

• Clopidogrel é especificamente indicado em adição à aspirina quando a fibrinólise é a estratégia de reperfusão (Classe I, Nível A) 1, 2
• As diretrizes da ESC recomendam explicitamente clopidogrel, não ticagrelor ou prasugrel, como o inibidor P2Y12 inicial para pacientes recebendo terapia trombolítica 2
• Administrar o mais rápido possível junto com o tenecteplase, idealmente no ambiente pré-hospitalar 2

Por Que Clopidogrel e Não Ticagrelor Inicialmente?

Armadilha crítica a evitar:

• Não use prasugrel ou ticagrelor como inibidor P2Y12 inicial com terapia fibrinolítica - a base de evidências e as recomendações das diretrizes apoiam especificamente o clopidogrel neste contexto 2
• O prasugrel não é recomendado para pacientes com STEMI recebendo fibrinólise 1
• Embora o ticagrelor demonstre inibição plaquetária mais potente e rápida em comparação ao clopidogrel após fibrinólise 3, as diretrizes mantêm o clopidogrel como escolha inicial 1, 2

Estratégia de Transição Após Angiografia

Todos os pacientes tratados com fibrinólise devem ser transferidos para um centro com capacidade de ICP:

• Transferência imediata para centro com ICP após administração do trombolítico (Classe I, Nível A) 1, 2
• Angiografia e ICP da artéria relacionada ao infarto devem ser realizadas entre 2-24 horas após fibrinólise bem-sucedida (Classe I, Nível A) 1, 2

No momento da ICP, faça a transição para inibidor P2Y12 potente:

• Transição de clopidogrel para prasugrel ou ticagrelor é recomendada no momento da ICP 2
• Terapia antiplaquetária dupla (aspirina mais inibidor P2Y12) deve ser mantida por 12 meses após ICP, a menos que existam contraindicações (Classe I, Nível A) 1, 2
• Não continue clopidogrel após a realização da ICP - escalone para prasugrel ou ticagrelor no momento da intervenção coronária para resultados ótimos 2

Cenários Clínicos Especiais

ICP de resgate (quando a fibrinólise falha):

• ICP de resgate está indicada imediatamente quando a fibrinólise falhou (<50% de resolução do segmento ST em 60-90 min) ou a qualquer momento na presença de instabilidade hemodinâmica ou elétrica (Classe I, Nível A) 1, 2
• Faça a transição de clopidogrel para prasugrel ou ticagrelor no momento da ICP de resgate 2

Angiografia de emergência:

• Recomendada para pacientes com insuficiência cardíaca/choque após fibrinólise (Classe I, Nível A) 1, 2
• Indicada em caso de isquemia recorrente ou evidência de reoclusão após fibrinólise inicial bem-sucedida (Classe I, Nível B) 1, 2

Anticoagulação Concomitante

A anticoagulação é obrigatória em pacientes tratados com líticos:

• Recomendada até a revascularização (se realizada) ou pela duração da internação hospitalar até 8 dias 1, 2
• Enoxaparina IV seguida de subcutânea é preferível à heparina não fracionada (Classe I, Nível A) 1, 2
• Alternativamente, HNF em bolus IV ajustado pelo peso seguido de infusão é aceitável (Classe I, Nível B) 1, 2

Evidências de Pesquisa Recentes

Estudos demonstram que:

• Pacientes tratados com fibrinólise que receberam clopidogrel e aspirina no momento da fibrinólise frequentemente apresentam reatividade plaquetária elevada (PRU >208) quando submetidos a ICP precoce 3
• Nesta população de alto risco, o ticagrelor fornece inibição plaquetária mais rápida e potente em comparação ao clopidogrel após ICP 3
• Meta-análise mostra que a troca para ticagrelor dentro de 24 horas após fibrinólise foi associada a desfechos de sangramento e isquemia semelhantes em comparação à continuação do clopidogrel 4
• Tenecteplase com ticagrelor demonstrou menor taxa de MACE em comparação com alteplase em um estudo transversal 5

Armadilhas Críticas Adicionais

• Não atrase a transferência para centro com capacidade de ICP após fibrinólise - todos os pacientes requerem angiografia independentemente do aparente sucesso da lise (Classe I, Nível A) 2
• Não perca a janela de 2-24 horas para angiografia de rotina após fibrinólise bem-sucedida - este timing é baseado em evidências e melhora os desfechos (Classe I, Nível A) 2
• Pacientes inicialmente tratados com enoxaparina não devem ser trocados para HNF (ou aqueles em HNF não devem ser trocados para enoxaparina) para evitar aumento do risco de sangramento 1