Surveillance de la diverticulite non compliquée avant traitement antibiotique
Pour un patient immunocompétent avec diverticulite non compliquée traitée par diète liquide progressive, les antibiotiques ne sont généralement pas nécessaires et la surveillance clinique seule est appropriée, avec réévaluation dans les 7 jours ou plus tôt en cas de détérioration. 1
Approche initiale sans antibiotiques
La prise en charge conservatrice sans antibiotiques représente le traitement de première ligne pour la diverticulite non compliquée chez les patients immunocompétents, car les antibiotiques n'accélèrent pas la guérison et ne préviennent ni les complications ni les récidives. 1, 2
- Traitement de soutien initial : diète liquide claire pendant la phase aiguë, avec progression selon l'amélioration des symptômes (typiquement 3-5 jours), repos intestinal, hydratation et contrôle de la douleur avec acétaminophène. 1, 3
- Surveillance obligatoire : réévaluation dans les 7 jours suivant le diagnostic, ou plus tôt si l'état clinique se détériore. 1
- Critères de prise en charge ambulatoire : capacité de tolérer les liquides oraux, absence de comorbidités significatives, soutien adéquat à domicile, température <38°C, et douleur contrôlée avec acétaminophène seul. 1
Indications spécifiques pour débuter les antibiotiques
Les antibiotiques doivent être réservés aux patients présentant des facteurs de risque spécifiques, et non administrés de routine. 1
Facteurs de risque nécessitant un traitement antibiotique immédiat :
- Statut immunodéprimé : chimiothérapie, corticostéroïdes à haute dose, transplantation d'organe. 1
- Marqueurs inflammatoires élevés : CRP >140 mg/L ou leucocytes >15 × 10⁹ cellules/L. 1
- Signes cliniques préoccupants : fièvre persistante ou frissons, vomissements, incapacité de maintenir l'hydratation orale, symptômes durant >5 jours avant la présentation. 1
- Caractéristiques tomodensitométriques : collection liquidienne, segment inflammatoire prolongé, ou air extracolique péricolique. 1
- Autres facteurs : âge >80 ans, grossesse, score ASA III ou IV, comorbidités significatives ou fragilité. 1
Signes de détérioration nécessitant une réévaluation urgente
Si les symptômes persistent ou s'aggravent malgré le traitement conservateur, une réévaluation immédiate avec imagerie répétée est nécessaire. 1
- Signes d'alarme : fièvre >38,3°C, douleur abdominale sévère non contrôlée, nausées ou vomissements persistants, incapacité de manger ou boire, signes de déshydratation. 1
- Indication de TDM répétée : si les symptômes persistent après 5-7 jours de traitement, pour évaluer la formation d'abcès, perforation ou autres complications. 1
- Leucocytose croissante : augmentation des globules blancs malgré le traitement conservateur. 1
Régimes antibiotiques si indiqués
Lorsque les antibiotiques sont nécessaires, la durée standard est de 4-7 jours pour les patients immunocompétents. 1
Traitement ambulatoire oral :
- Première ligne : ciprofloxacine 500 mg deux fois par jour PLUS métronidazole 500 mg trois fois par jour. 1
- Alternative : amoxicilline-clavulanate 875/125 mg deux fois par jour. 1
Traitement hospitalier intraveineux :
- Ceftriaxone PLUS métronidazole OU pipéracilline-tazobactam, avec transition vers antibiotiques oraux dès que le patient tolère la voie orale. 1
Pièges courants à éviter
- Ne pas prescrire systématiquement des antibiotiques pour tous les cas de diverticulite non compliquée sans facteurs de risque, car cela contribue à la résistance aux antibiotiques sans bénéfice clinique. 1
- Ne pas prolonger les antibiotiques au-delà de 7 jours chez les patients immunocompétents avec maladie non compliquée. 1
- Ne pas retarder l'imagerie répétée si les symptômes persistent après 5-7 jours, car l'échec thérapeutique nécessite une réévaluation pour détecter les complications. 1
- Ne pas ignorer les facteurs de risque de progression vers une diverticulite compliquée, particulièrement chez les patients immunodéprimés qui nécessitent un seuil plus bas pour l'imagerie, le traitement antibiotique et la consultation chirurgicale. 1