Anticoagulação com Heparina em Pacientes com STEMI Tratados com Tenecteplase
Sim, pacientes com STEMI que recebem tenecteplase devem receber anticoagulação parenteral com heparina não fracionada (HNF) em infusão contínua ou enoxaparina, sendo a enoxaparina preferível em pacientes <75 anos sem disfunção renal significativa.
Regime Preferencial: Enoxaparina
A enoxaparina é o anticoagulante preferido sobre HNF para pacientes com STEMI tratados com tenecteplase, baseado em evidência de redução de mortalidade e reinfarto. 1
Dosagem de Enoxaparina (Pacientes <75 anos)
- Bolus IV inicial: 30 mg 2
- Dose subcutânea: 1 mg/kg a cada 12 horas (máximo 100 mg nas primeiras duas doses) 2
- Primeira dose SC: administrar logo após o bolus IV 2
- Duração: até alta hospitalar ou máximo de 8 dias 1, 2
Ajustes Importantes por Idade e Função Renal
- Pacientes ≥75 anos: NÃO administrar bolus IV; usar apenas 0.75 mg/kg SC a cada 12 horas 2
- Disfunção renal: 1 mg/kg SC uma vez ao dia 2
- Creatinina >2.5 mg/dL (homens) ou >2.0 mg/dL (mulheres): considerar HNF ao invés de enoxaparina 1, 2
Evidência de Superioridade
No estudo ExTRACT-TIMI 25 com 20.506 pacientes, a enoxaparina reduziu o desfecho primário de morte ou reinfarto não fatal em 30 dias de 12% para 9.9% comparado com HNF (P<0.001), com benefício clínico líquido favorável apesar de discreto aumento em sangramento maior (2.1% vs 1.4%). 1
Regime Alternativo: Heparina Não Fracionada
Se enoxaparina não estiver disponível ou for contraindicada, use HNF com dosagem ajustada pelo peso. 1
Dosagem de HNF
- Bolus IV: 60 U/kg (máximo 4.000 U) 1, 3
- Infusão contínua: 12 U/kg/hora (máximo 1.000 U/hora para pacientes >70 kg) 1, 3
- Alvo de TTPa: 1.5-2.0 vezes o controle (aproximadamente 50-70 segundos) 1, 3
- Duração mínima: 48 horas 3
- Duração preferencial: até revascularização ou alta hospitalar (máximo 8 dias) 1, 3
Monitorização Rigorosa da HNF
- TTPa: verificar em 3,6,12 e 24 horas após início, e 4-6 horas após qualquer ajuste de dose 3, 4
- Contagem plaquetária: monitorar diariamente para detectar trombocitopenia induzida por heparina 1, 3
Evidência com HNF
Estudos como ASSENT-3 demonstraram que o regime de HNF ajustado pelo peso (60 U/kg bolus + 12 U/kg/hora) com monitorização precoce do TTPa reduziu sangramento maior (2.2% vs 4.7%, P<0.001) e isquemia refratária (6.5% vs 8.6%, P<0.001) comparado com regimes de dose fixa. 5
Armadilhas Críticas a Evitar
Nunca Alternar Entre Anticoagulantes
NUNCA troque de enoxaparina para HNF ou vice-versa durante o tratamento - isso aumenta significativamente o risco de sangramento. 2 Escolha um anticoagulante e mantenha-o durante todo o tratamento.
Cuidado Especial em Idosos
O estudo ASSENT-3 PLUS mostrou aumento de hemorragia intracraniana com enoxaparina em pacientes >75 anos (2.20% vs 0.97%, P=0.047). 6 Por isso, as diretrizes recomendam dose reduzida (sem bolus IV) ou preferência por HNF nesta população. 2
Ajuste no Momento da ICP
- Se ICP realizada <8 horas após última dose SC de enoxaparina: não administrar anticoagulação adicional 2
- Se ICP realizada 8-12 horas após última dose SC: administrar bolus IV adicional de 0.3 mg/kg de enoxaparina 2
Terapia Antiplaquetária Concomitante Obrigatória
Além da anticoagulação, todos os pacientes devem receber:
- AAS: 150-300 mg VO (dose de ataque) ou 80-150 mg IV se via oral não disponível 7
- Clopidogrel: dose de ataque se idade <75 anos; dose de manutenção se ≥75 anos 1, 7
Situações Especiais
Trombocitopenia Induzida por Heparina
Se história conhecida de TIH, considere bivalirudina como alternativa: 0.25 mg/kg bolus seguido de 0.5 mg/kg/hora por 12 horas, depois 0.25 mg/kg/hora por 36 horas. 3
Uso de Inibidores de GP IIb/IIIa
Se planejado uso de inibidores de GP IIb/IIIa, reduza o bolus de HNF para 50-70 U/kg (ao invés de 60 U/kg). 3