גישה לניהול מטופל בן 74 עם דמנציה, תסמינים התנהגותיים ומצבים רפואיים מורכבים
התערבויות לא-תרופתיות הן קו הטיפול הראשון והחובה לפני כל שיקול תרופתי, עם חקירה שיטתית של גורמים הפיכים כמו כאב, זיהומים, עצירות, ובעיות מטבוליות שמניעים תסמינים התנהגותיים במטופלים עם דמנציה שאינם יכולים לתקשר אי-נוחות 1, 2, 3.
שלב 1: הערכה גריאטרית מקיפה - תחומי הליבה
תחום הקוגניציה (Mind)
- יש לבצע הערכה אובייקטיבית של התפקוד הקוגניטיבי באמצעות כלים פסיכומטריים מהירים כמו Mini-Cog, AD8, או GPCOG כאשר קיים חשד קליני לירידה קוגניטיבית 1
- אם יש זמן נוסף, יש להעדיף כלי הערכה מקיף יותר כמו MMSE או MoCA 1
- חובה להבחין בין MCI לדמנציה על בסיס הערכה קלינית של קוגניציה ותפקוד 1
- יש לשאול את המטופל ובן משפחה על חששות לגבי זיכרון והתנהגות, במיוחד במטופלים עם גורמי סיכון כמו סוכרת, מחלת פרקינסון, או אפיזודה של דליריום 1
תחום הניידות והנפילות (Mobility)
- יש לבצע הערכת סיכון לנפילות באמצעות כלי מאומת כלשהו, כולל הערכת הליכה מקיפה 1
- יש לבצע הערכת אוסטאופורוזיס וסיכון לשברים 1
- בדיקת "Get Up and Go" - מטופלים שאינם מסוגלים לקום מהמיטה, להסתובב, ולהליך בצורה יציבה דורשים הערכה מחדש 1
תחום התרופות (Medications)
- יש לבקש מהמטפל להביא את כל בקבוקי התרופות כדי לערוך רשימה מלאה ולהעריך אינטראקציות תרופתיות 2
- חובה לזהות ולהפסיק תרופות עם תכונות אנטיכולינרגיות שמחמירות תסמיני דמנציה 2, 3
- יש להשתמש בקריטריונים של STOPP/START או Beers לזהות תרופות בלתי מתאימות 1
- יש להפסיק במידת האפשר אנטיכולינרגיים, בנזודיאזפינים, אנטיפסיכוטיים, ואופיואידים בגלל תופעות לוואי פוטנציאליות 1
- יש לשתף פעולה עם הרוקח לאופטימיזציה של ניהול התרופות 2
תחום המורכבות הרב-מערכתית (Multicomplexity)
- יש לחקור באופן שיטתי גורמים הפיכים: כאב, זיהומי דרכי שתן, עצירות, התייבשות, זיהומים אחרים (במיוחד דלקת ריאות), תופעות לוואי של תרופות, הפרעות מטבוליות 1, 3
- יש להעריך פגיעות שמיעה וראייה שמחמירות בלבול ופחד 1
- יש לבדוק אי-ספיקת שינה, כולל דום נשימה בשינה 1
תחום מה שחשוב למטופל (Matters Most)
- יש להעריך את הערכים האישיים של המטופל ורשת התמיכה החברתית 4, 5
- יש לשלב בני משפחה או מטפלים בהערכה, במיוחד אם יש חששות קוגניטיביים או הפרעות מצב רוח 4
שלב 2: ניהול תסמינים התנהגותיים - גישת DICE
Describe (תיאור הדפוס)
- יש לבקש מהמטפלים לתאר את התסמינים ההתנהגותיים המדויקים - תדירות, הקשר, מה מקדים, ההתנהגות עצמה, והשלכות 6
- יש לשמור יומן ABC (Antecedent-Behavior-Consequence) 6, 3
- יש להבהיר מה מטריד יותר את המטופל לעומת המטפל, כי זה מכוון את יעדי הטיפול 6
Investigate (חקירת גורמים)
גורמים רפואיים לשלול:
- כאב - תורם מרכזי להפרעות התנהגותיות במטופלים שאינם יכולים לתקשר אי-נוחות 6, 3
- זיהומי דרכי שתן, דלקת ריאות, עצירות, התייבשות 6, 3
- תופעות לוואי של תרופות, במיוחד אנטיכולינרגיים 6
- הפרעות מטבוליות 6
גורמים ספציפיים למטופל:
- היגיינת שינה לקויה, פגיעות חושיות, שעמום, חוסר גירוי 6
- רגשות של חוסר יכולת, חוסר אונים, או פחד להיות נטל 6
גורמים סביבתיים:
גורמי מטפל:
Create (יצירת התערבויות לא-תרופתיות)
פעילויות ושגרה:
- יש ליישם פעילויות מותאמות אישית המותאמות ליכולות הנוכחיות ולתחומי עניין קודמים 6
- יש להקים שגרה יומית צפויה עם פעילות גופנית סדירה, ארוחות, ולוח זמנים עקבי של שינה 6
- יש לספק טיפול גירוי קוגניטיבי קבוצתי לדמנציה קלה עד בינונית 6
אסטרטגיות תקשורת:
- יש להשתמש בטון רגוע ועדין, לתת פקודות פשוטות בשלב אחד, להימנע משאלות פתוחות וצעקות 6, 3
- יש להשתמש במגע עדין להרגעה כשמתאים 6
- יש לאפשר זמן מספיק למטופל לעבד מידע לפני לצפות לתגובה 3
שינויים סביבתיים:
- יש להבטיח תאורה מספקת, להשתמש בתוויות, ליצור סביבה בטוחה 6
- יש להתקין ציוד בטיחות כמו מעקות ושטיחי אמבטיה 3
חינוך מטפלים:
- יש ללמד מטפלים שהתנהגויות הן תסמינים של דמנציה, לא פעולות מכוונות 3
- יש לספק חינוך על טכניקות תקשורת יעילות 2
Evaluate (הערכת טיפול תרופתי)
טיפול תרופתי צריך להיחשב רק במצבים ספציפיים:
- דיכאון מג'ורי עם או בלי רעיונות אובדניים 3
- פסיכוזה הגורמת נזק או עם פוטנציאל גדול לנזק 3
- תוקפנות הגורמת סיכון מיידי לעצמו או לאחרים 3
אלגוריתם בחירת תרופות:
לתסיסה כרונית ללא תכונות פסיכוטיות:
- קו ראשון: SSRIs - Citalopram 10 מ"ג/יום (מקסימום 40 מ"ג/יום) או Sertraline 25-50 מ"ג/יום (מקסימום 200 מ"ג/יום) 3
- יש להעריך תגובה תוך 4 שבועות; אם אין שיפור משמעותי קלינית, יש להפחית בהדרגה ולהפסיק 3
לתסיסה חמורה עם תכונות פסיכוטיות או תוקפנות:
- Risperidone 0.25 מ"ג פעם ביום לפני השינה (מינון יעד 0.5-1.25 מ"ג יומי) 3
- חלופה: Quetiapine 12.5 מ"ג פעמיים ביום (מקסימום 200 מ"ג פעמיים ביום) 3
- חובה לדון בסיכון מוגבר לתמותה (1.6-1.7 פעמים גבוה יותר מפלצבו), השפעות קרדיווסקולריות, ותופעות לוואי מוחיות עם המטופל או מקבל ההחלטות לפני התחלת טיפול 3
לתסיסה חריפה חמורה עם סיכון מיידי:
- Haloperidol 0.5-1 מ"ג דרך הפה או תת-עורית (מקסימום 5 מ"ג יומי בקשישים) 3
- יש להשתמש במינון הנמוך ביותר האפקטיבי למשך הזמן הקצר ביותר 3
- יש להעריך את הצורך היומי עם בדיקה אישית 3
מה לא להשתמש:
- יש להימנע מבנזודיאזפינים כטיפול קו ראשון (מלבד גמילה מאלכוהול או בנזודיאזפינים) - הם מגבירים שכיחות ומשך דליריום, גורמים לתסיסה פרדוקסלית ב-10% מהקשישים 3
- אין לרשום מעכבי כולינסטראז חדשים למניעה או טיפול בדליריום או תסיסה - קשורים לתמותה מוגברת 3
שלב 3: ניטור והערכה מחדש
- יש לתזמן ביקורות תרופות לפחות כל 3-6 חודשים 2
- יש להעריך תגובה תוך 30 יום מתחילת טיפול תרופתי 6
- יש לנטר תופעות לוואי: תסמינים אקסטרה-פירמידליים, נפילות, שינויים מטבוליים, הארכת QT, החמרה קוגניטיבית 3
- יש לשקול הפחתת מינון הדרגתית או הפסקה לאחר 6 חודשים של ייצוב תסמינים 6
- יש להשתמש במדדים כמותיים (Cohen-Mansfield Agitation Inventory או NPI-Q) לעקוב אחר תגובת הטיפול 3
שלב 4: גישה מבוססת צוות
- יש לשלב אחיות מבקרות, עובדים סוציאליים, או עוזרי בריאות ביתיים לביקורות תרופות בבית 2
- יש לשקול התייעצות עם פיזיותרפיה לפיתוח טכניקות העברה עדינות יותר 3
- יש לתזמן שיחות מעקב טלפוניות קבועות עם המטפל 2
מלכודות קריטיות להימנע מהן
- אין להניח שהמטפל מבין תופעות לוואי של תרופות ללא חינוך מפורש ותיעוד כתוב 2
- אין להמשיך תרופות ללא הגבלת זמן ללא הערכה מחדש - כ-47% מהמטופלים ממשיכים לקבל תרופות לאחר שחרור ללא אינדיקציה ברורה 2, 3
- אין להשתמש בהתערבויות תרופתיות בלעדיות ללא יישום אסטרטגיות לא-תרופתיות תחילה 6
- אין לזלזל בכאב ואי-נוחות כגורמים להפרעות התנהגותיות 6
- אין לרשום תרופות חדשות ללא הבטחה שהמטפל יש לו תוכנית ברורה למתן וניטור 2