What is the recommended anticoagulation strategy for a patient with a diagnosis of ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI) or Non-ST-Elevation Myocardial Infarction (NSTEMI) undergoing angiography (angiocoronariography) with possible stent placement?

Anticoagulação para Pacientes com STEMI ou NSTEMI Submetidos à Angiografia e Possível Stent

Para pacientes recém-admitidos com STEMI ou NSTEMI planejados para angiografia coronariana e possível colocação de stent na próxima hora, a heparina não fracionada (HNF) intravenosa é a anticoagulação recomendada, com bivalirudina como alternativa útil, especialmente em STEMI. 1

Anticoagulação Parenteral Inicial

Heparina Não Fracionada (HNF) - Primeira Linha

A HNF intravenosa é a anticoagulação padrão para suportar a ICP em pacientes com SCA (tanto STEMI quanto NSTEMI). 1

Dosagem para ICP:

• Pacientes sem anticoagulação prévia: Bolus inicial de 70-100 U/kg para atingir ACT alvo de 250-300 segundos 1
• Pacientes com anticoagulação prévia: HNF adicional conforme necessário para atingir ACT de 250-300 segundos 1
• A HNF deve ser continuada até a revascularização ser realizada 1

Bivalirudina - Alternativa Recomendada

Para STEMI: A bivalirudina é útil como alternativa à HNF para reduzir mortalidade e sangramento (Classe I, Nível de Evidência B-R). 1

Para NSTEMI: A bivalirudina pode ser razoável como alternativa à HNF para reduzir sangramento (Classe IIb, Nível de Evidência B-R). 1

Dosagem de bivalirudina:

• Bolus de 0,75 mg/kg seguido de infusão de 1,75 mg/kg/h durante o procedimento de ICP 1, 2
• Para ICP primária em STEMI: considerar infusão pós-ICP de 1,75 mg/kg/h por 2-4 horas 1
• Ajuste renal: Em pacientes com ClCr <30 mL/min, reduzir infusão para 1 mg/kg/h 1, 2

Anticoagulantes a Evitar Durante ICP

Fondaparinux - Contraindicado

Fondaparinux não deve ser usado para suportar ICP devido ao risco de trombose de cateter (Classe III, Harm). 1 Se o paciente já estiver recebendo fondaparinux, deve-se adicionar HNF ou bivalirudina no momento da ICP. 3

Enoxaparina - Uso Limitado

A enoxaparina intravenosa pode ser considerada como alternativa à HNF no momento da ICP (Classe IIb, Nível de Evidência B-R), mas não é a escolha preferencial. 1 Estudos mostraram risco aumentado de sangramento maior com enoxaparina comparada à HNF (9,1% vs 7,6%). 1

Algoritmo de Decisão

Para pacientes indo para angiografia/ICP na próxima hora:

1. Primeira escolha - HNF:

   • Bolus 70-100 U/kg IV 1
   • Ajustar para ACT 250-300 segundos 1
   • Continuar até completar a ICP 1

2. Alternativa preferencial em STEMI - Bivalirudina:

   • Bolus 0,75 mg/kg + infusão 1,75 mg/kg/h 1, 2
   • Vantagem: redução de mortalidade e sangramento 1
   • Considerar infusão pós-ICP por 2-4 horas 1

3. Alternativa em NSTEMI - Bivalirudina:

   • Mesma dosagem 1
   • Benefício principal: redução de sangramento 1

Armadilhas Comuns a Evitar

Não usar fondaparinux isoladamente: O fondaparinux está associado a trombose de cateter durante ICP e é contraindicado neste contexto. 1 Se já iniciado, adicionar HNF ou bivalirudina obrigatoriamente.

Evitar troca de anticoagulantes: A troca entre diferentes anticoagulantes (crossover) aumenta o risco de sangramento. 1 Se o paciente já recebeu enoxaparina ou outro anticoagulante, considerar continuar com o mesmo agente ou usar bivalirudina.

Ajuste renal obrigatório: Para bivalirudina em pacientes com ClCr <30 mL/min, a dose de infusão deve ser reduzida para 1 mg/kg/h. 1, 2 Para pacientes em hemodiálise, reduzir para 0,25 mg/kg/h. 2

Timing crítico: A anticoagulação parenteral deve ser iniciada imediatamente no diagnóstico e mantida até a revascularização. 1, 3 Não há benefício em atrasar a ICP para "esfriar" o paciente - estratégia invasiva precoce (dentro de 24 horas) é recomendada para pacientes de alto risco. 4, 3