How should the initial bolus of unfractionated heparin (UFH) be administered and should the infusion rate be maintained constant during the 48-hour therapy period, including during percutaneous coronary intervention (PCI) in a 100kg patient with acute coronary syndrome?

Administração de Heparina Não Fracionada em Síndrome Coronariana Aguda

O bolus inicial de heparina não fracionada deve ser administrado como dose única em bolo intravenoso (não há tempo específico de infusão para o bolus), e a infusão de manutenção deve ser mantida na taxa de 1000 UI/h (para paciente de 100kg) continuamente durante as 48 horas, incluindo durante a ICP, com ajustes adicionais de heparina conforme necessário durante o procedimento para atingir ACT alvo. 1

Administração do Bolus Inicial

• O bolus de heparina não fracionada é administrado como injeção intravenosa única em bolo, não como infusão ao longo do tempo 2
• Para um paciente de 100kg com síndrome coronariana aguda, a dose de bolus é 60 UI/kg (máximo 4000 UI), resultando em 4000 UI para este paciente 1, 3
• O American College of Cardiology especifica que este bolus deve ser dado antes de iniciar a infusão contínua 1

Taxa de Infusão Durante as 48 Horas

• A infusão de manutenção deve ser iniciada em 12 UI/kg/hora (máximo 1000 UI/hora) 1, 3
• Para um paciente de 100kg, isto resulta em 1000 UI/hora (12 UI/kg/h × 100kg = 1200 UI/h, mas limitado ao máximo de 1000 UI/h) 1
• Esta taxa de 1000 UI/h deve ser mantida continuamente durante todo o período de 48 horas, com ajustes baseados no TTPa para manter valores entre 60-80 segundos 1, 3
• O American College of Cardiology recomenda monitorar o TTPa às 3,6,12 e 24 horas após o início, e 4-6 horas após qualquer ajuste de dose 3, 4, 5

Manejo Durante a ICP

A heparina NÃO deve ser suspensa durante a ICP - ao contrário, requer ajustes adicionais: 1

• Em pacientes que já receberam terapia anticoagulante prévia (como a infusão de 48h): administrar bolus adicional de heparina conforme necessário para atingir ACT de 250-300 segundos 1
• Em pacientes sem anticoagulação prévia: bolus inicial de 70-100 U/kg para atingir ACT alvo de 250-300 segundos 1
• Se inibidores de glicoproteína IIb/IIIa forem utilizados, o alvo de ACT é reduzido para 200-250 segundos 1, 6

Algoritmo de Monitoramento e Ajuste

Monitoramento Laboratorial Obrigatório

• TTPa: verificar às 3,6,12 e 24 horas após início, depois 4-6 horas após cada ajuste de dose 3, 4, 2
• Alvo de TTPa: 1,5-2,0 vezes o controle (aproximadamente 50-70 segundos ou 60-80 segundos conforme diferentes diretrizes) 1, 2
• Contagem de plaquetas: monitorar diariamente para detectar trombocitopenia induzida por heparina 3, 4, 2
• ACT durante ICP: 250-300 segundos (ou 200-250 segundos com inibidores GP IIb/IIIa) 1, 6

Ajustes da Taxa de Infusão

• A taxa de infusão deve ser ajustada com base nos resultados do TTPa para manter valores terapêuticos 1, 2
• Estudos demonstram que doses mais altas (até 2250 UI/h em alguns protocolos) podem ser necessárias em pacientes obesos para atingir anticoagulação adequada 7
• A evidência do estudo GUSTO-IIb sugere que uma dose de aproximadamente 14 U/kg/h ou TTPa de aproximadamente 70 segundos está associada à menor mortalidade 8

Duração Total da Terapia

• Mínimo de 48 horas de infusão contínua 3, 4, 5
• Preferencialmente até 8 dias ou até a revascularização, se realizada 4, 5
• O American College of Cardiology recomenda continuar a anticoagulação parenteral até a revascularização para reduzir complicações 1

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não suspender a heparina durante a ICP - isto aumenta o risco de trombose do cateter e eventos isquêmicos 1
• Não usar doses fixas não ajustadas ao peso - isto resulta em anticoagulação inadequada em 11% dos pacientes 9
• Não descontinuar prematuramente antes de 48 horas em pacientes de alto risco sem justificativa clínica clara 3, 4
• Não alternar entre heparina não fracionada e HBPM durante o tratamento - escolher um anticoagulante e mantê-lo 4
• Não administrar bolus excessivo - o máximo absoluto é 4000 UI para terapia inicial, independentemente do peso 1

Considerações Especiais para Paciente de 100kg

• Para este paciente específico, o cálculo seria 12 UI/kg/h × 100kg = 1200 UI/h, mas deve ser limitado ao máximo de 1000 UI/h conforme diretrizes 1, 3
• Evidências sugerem que pacientes obesos frequentemente requerem doses mais altas para atingir anticoagulação adequada, e apenas 23% dos pacientes atingem TTPa terapêutico dentro de 6 horas mesmo com protocolos agressivos 7
• Monitoramento mais frequente do TTPa pode ser necessário neste paciente para garantir anticoagulação adequada 7