How do you taper Propofol (propofol) in a sedated patient requiring a neurological assessment?

Destete de Propofol para Ventana Neurológica

Para realizar una ventana neurológica en pacientes sedados con propofol, se debe reducir la infusión gradualmente en decrementos de 5-10 mcg/kg/min cada 5 minutos hasta alcanzar la dosis mínima que permita la evaluación neurológica, o suspender completamente la infusión y esperar 5-10 minutos para el despertar. 1

Algoritmo de Destete Estructurado

Fase 1: Preparación (Antes de Iniciar el Destete)

• Verificar el tiempo transcurrido desde la última dosis: El propofol tiene un inicio de acción de 30-45 segundos y una duración de efecto de 4-8 minutos después de una dosis única 2, 3
• Considerar la duración total de la infusión: Después de infusiones prolongadas (>10 días), la vida media terminal puede extenderse de 1 a 3 días debido a acumulación 3
• Evaluar la dosis actual: La mayoría de pacientes en UCI requieren tasas de mantenimiento de 5-50 mcg/kg/min 1, 3

Fase 2: Reducción Gradual de la Infusión

Protocolo de titulación descendente:

• Reducir la infusión en decrementos de 5-10 mcg/kg/min (0.3-0.6 mg/kg/h) 3
• Esperar un mínimo de 5 minutos entre cada ajuste para permitir el inicio del efecto máximo del fármaco 3
• Continuar reduciendo hasta alcanzar la sedación más ligera posible que permita la evaluación neurológica 1

Fase 3: Suspensión Completa (Si es Necesario)

• Para evaluación neurológica completa: Suspender totalmente la infusión de propofol 1
• Tiempo de espera después de suspender: 5-10 minutos para permitir el despertar en la mayoría de los pacientes 1, 4
• En pacientes con infusiones prolongadas (>72 horas), el tiempo de recuperación puede ser más prolongado pero sigue siendo más rápido que con benzodiazepinas 4

Consideraciones Críticas Durante el Destete

Monitoreo Hemodinámico Continuo

• Vigilar hipotensión: El propofol causa disminución dosis-dependiente del gasto cardíaco, resistencia vascular sistémica y presión arterial 2, 3
• Tener vasopresores disponibles inmediatamente (efedrina o metaraminol) 5
• Monitorizar frecuencia cardíaca, presión arterial y saturación de oxígeno continuamente 5

Evaluación de Acumulación de Sedantes

• Advertencia importante: La acumulación de sedantes ocurre durante el manejo de temperatura dirigida (TTM), resultando en despertar retardado 1
• La neuroprognosticación debe retrasarse ≥72 horas después del recalentamiento y la suspensión de la sedación 1
• Incluso después de períodos de sedación prolongada (>72 horas), el propofol generalmente se asocia con un tiempo de recuperación más rápido que midazolam 4

Manejo del Dolor Durante la Ventana Neurológica

• El propofol no tiene propiedades analgésicas: Debe combinarse con opioides de acción corta para procedimientos dolorosos 2
• Considerar un enfoque analgésico primero con infusión de fentanilo a dosis bajas 1
• Las dosis de propofol deben reducirse en pacientes que han recibido grandes dosis de narcóticos 3

Trampa Común: Uso de Bolos Durante el Destete

Evitar bolos de 10-20 mg durante la ventana neurológica: Los bolos solo deben usarse para aumentar rápidamente la profundidad de la sedación en pacientes donde la hipotensión no es probable 3

• Pacientes con función miocárdica comprometida, depleción de volumen intravascular o tono vascular anormalmente bajo (ej. sepsis) son más susceptibles a hipotensión 3
• La administración en bolo puede causar hipotensión transitoria; se recomiendan infusiones iniciales lentas en la mayoría de los pacientes 3

Contexto Especial: Pacientes Post-Paro Cardíaco

En pacientes post-paro cardíaco bajo manejo de temperatura dirigida (TTM), el protocolo es más específico 1:

Durante la Fase de Recalentamiento:

• Reducir analgésicos y sedantes a la dosis más baja tolerada y evaluar el estado neurológico 1
• Evitar bloqueo neuromuscular durante esta fase 1

Durante la Fase de Normotermia:

• Discontinuar todos los sedantes si es posible y evaluar el estado neurológico 1
• Estar consciente de que la acumulación de sedantes ocurrirá durante TTM, resultando en despertar retardado 1

Alternativas Si el Propofol Ha Sido Prolongado (>48 Horas)

Si el propofol se ha usado por >48 horas a dosis altas (>70 mcg/kg/min), considerar 6:

• Riesgo de síndrome de infusión de propofol (PRIS): Presenta acidosis metabólica empeorante, hipertrigliceridemia, hipotensión con requerimientos crecientes de vasopresores, arritmias cardíacas 6, 7
• Suspender inmediatamente el propofol si se sospecha PRIS 6
• La mortalidad del PRIS puede alcanzar hasta 33% 6, 7