What is the post-PCI (Percutaneous Coronary Intervention) anticoagulation strategy and when should it be initiated for a typical adult patient with no significant comorbidities or bleeding risks, both for patients still in the hospital and those being discharged?

Anticoagulação Pós-ICP: Estratégia e Tempo de Início

Pacientes Hospitalizados (Pós-ICP Imediato)

A anticoagulação parenteral (heparina não fracionada, bivalirudina) deve ser descontinuada imediatamente após ICP não complicada, com foco na terapia antiplaquetária dupla (DAPT) iniciada durante o procedimento. 1

Manejo Intraprocedimento e Imediato

• Durante a ICP: Utilize anticoagulação padrão intraprocedimento (heparina não fracionada 70 UI/kg, HBPM ou bivalirudina) conforme prática local 2
• Término do procedimento: Descontinue a anticoagulação parenteral imediatamente após ICP não complicada 1
• Não há indicação para infusão de heparina pós-procedimento em casos não complicados 1, 3

Terapia Antiplaquetária - Início Imediato

Para pacientes SEM indicação de anticoagulação oral:

• AAS 75-100 mg + clopidogrel 75 mg diariamente deve ser iniciado imediatamente (dose de ataque se não estava em uso prévio) 4
• Esta DAPT é a estratégia padrão recomendada 4
• Continue AAS durante todo o período periprocedimento 2
• Administre dose de ataque de clopidogrel se não iniciado antes da angiografia 1

Para pacientes COM indicação de anticoagulação oral (ex: fibrilação atrial):

• Terapia tripla inicial: AAS em baixa dose + clopidogrel 75 mg + anticoagulante oral (preferencialmente DOAC) 4
• Início do anticoagulante oral: Pode ser retomado dentro de 24 horas após ICP não complicada, uma vez confirmada hemostasia adequada 2, 1
• DOAC é preferível ao antagonista de vitamina K 4

Armadilhas Comuns no Hospital

• Evite "bridging" com heparina ao retomar anticoagulação oral - aumenta significativamente sangramento sem reduzir eventos trombóticos 2
• Não cruze entre diferentes anticoagulantes - aumenta risco de sangramento 1
• Reavalie função renal pós-procedimento antes de retomar DOAC, pois pode ter mudado e requerer ajuste de dose 2

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Pacientes na Alta Hospitalar

A estratégia de alta deve especificar claramente a duração da terapia antiplaquetária dupla baseada no risco isquêmico e hemorrágico do paciente.

Pacientes SEM Indicação de Anticoagulação Oral

Estratégia padrão (risco isquêmico e hemorrágico balanceado):

• DAPT (AAS 75-100 mg + clopidogrel 75 mg) por até 6 meses 4
• Após 6 meses: monoterapia antiplaquetária (AAS ou clopidogrel) indefinidamente 4

Pacientes com alto risco hemorrágico (mas não alto risco isquêmico):

• DAPT por apenas 1-3 meses, seguido de monoterapia antiplaquetária 4
• Esta estratégia reduz sangramento sem aumentar eventos isquêmicos 4

Pacientes com ICP de alto risco trombótico (ex: tronco de coronária esquerda complexo, bifurcação com 2 stents, resultado subótimo, trombose de stent prévia):

• Considere prasugrel ou ticagrelor (ao invés de clopidogrel) no primeiro mês, podendo estender até 3-6 meses 4
• Prasugrel: dose de ataque 60 mg, manutenção 10 mg/dia (5 mg/dia se <60 kg) 5

Pacientes COM Indicação de Anticoagulação Oral

Estratégia de alta após ICP não complicada:

Fase 1 - Terapia tripla curta (≤1 semana):

• AAS + clopidogrel + DOAC 4
• Suspenda AAS precocemente (≤1 semana) 4, 6

Fase 2 - Terapia dupla (6-12 meses):

• DOAC + clopidogrel 75 mg 4, 6
• Duração: 6 meses se não alto risco isquêmico; 12 meses se alto risco isquêmico 4

Fase 3 - Longo prazo (após 6-12 meses):

• Apenas DOAC (suspenda antiplaquetário) 4, 6

Exceções - Terapia tripla prolongada (até 1 mês):

• Considere continuar AAS até 1 mês em pacientes com alto risco isquêmico ou características anatômicas/procedimentais que superem o risco hemorrágico 4, 6
• Exemplos: anatomia complexa, múltiplos stents, stent em tronco 4

Ajustes de Dose em Alto Risco Hemorrágico

Quando preocupações com sangramento prevalecem:

• Rivaroxabana: 15 mg/dia (ao invés de 20 mg/dia) durante terapia antiplaquetária concomitante 4
• Dabigatrana: 110 mg 2x/dia (ao invés de 150 mg 2x/dia) durante terapia antiplaquetária concomitante 4

Recomendações Adicionais na Alta

Proteção gástrica:

• Inibidor de bomba de prótons é recomendado durante toda a duração da terapia antitrombótica combinada (antiplaquetário e/ou anticoagulante) 4
• Deve ser considerado mesmo com monoterapia antitrombótica, dependendo do risco gastrointestinal individual 4
• Evite omeprazol e esomeprazol com clopidogrel - inibem CYP2C19 e podem reduzir eficácia do clopidogrel 7

Monitoramento:

• Não há necessidade de testes de função plaquetária para avaliar efeito do AAS ou clopidogrel 7
• Monitore clinicamente evidências de sangramento (hematêmese, melena, hematúria, equimoses excessivas) 7
• Hemograma periódico é razoável para detectar sangramento oculto, especialmente em pacientes de alto risco hemorrágico 7

Armadilhas na Alta

• Especifique claramente a duração de cada fase da terapia antitrombótica no momento da alta 4
• Não use ticagrelor ou prasugrel como parte da terapia tripla com AAS e anticoagulante oral 4
• Não prolongue DAPT indefinidamente sem reavaliar risco-benefício - aumenta sangramento sem benefício claro em muitos pacientes 4
• Para pacientes em varfarina: mantenha INR na parte inferior da faixa recomendada e tempo em faixa terapêutica >70% 4