What is the best course of treatment for a patient with food poisoning, an allergic reaction, and nephrotic syndrome, who has impaired renal function but a salvageable kidney?

Manejo del Síndrome Nefrótico con Riñón Salvable en Contexto de Intoxicación Alimentaria y Reacción Alérgica

Prioridad Inmediata: Estabilización y Tratamiento de Soporte

El manejo inicial debe enfocarse en mantener el volumen intravascular y prevenir complicaciones mientras se trata la causa subyacente, evitando la nefrectomía dado que el riñón es salvable. 1

Evaluación y Manejo del Estado de Volumen

• Evaluar signos clínicos de hipovolemia incluyendo oliguria, lesión renal aguda, tiempo de llenado capilar prolongado, taquicardia, hipotensión y malestar abdominal antes de administrar cualquier tratamiento 1
• Evitar líquidos intravenosos y solución salina ya que pueden empeorar el edema marcado; concentrar la ingesta oral de líquidos si es necesario 1
• Administrar infusiones de albúmina únicamente basándose en indicadores clínicos de hipovolemia, no en niveles séricos de albúmina 1
• Evitar líneas venosas centrales debido al alto riesgo de trombosis; si son absolutamente necesarias, administrar anticoagulación profiláctica mientras la línea esté colocada 1

Manejo del Edema

• Iniciar furosemida oral a dosis de 2-5 mg/kg/día en combinación con un diurético tiazídico o ahorrador de potasio en pacientes estables 1
• Preferir amilorida sobre espironolactona como diurético ahorrador de potasio, ya que las proteasas urinarias activan directamente el canal de sodio epitelial (ENaC) independientemente del receptor mineralocorticoide 1
• Utilizar dosificación dos veces al día para optimizar el efecto diurético en lugar de una vez al día 2, 3
• No administrar dosis altas de furosemida (>6 mg/kg/día) por períodos mayores a 1 semana y administrar infusiones durante 5-30 minutos para evitar pérdida auditiva 1
• Suspender furosemida en caso de anuria 1

Tratamiento Antiproteinúrico y Control de Presión Arterial

Inhibición del Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona

• Iniciar inhibidores de la ECA o ARA-II a dosis máximas toleradas para reducir la pérdida glomerular de proteínas mediante un mecanismo dosis-dependiente 1, 3
• Aceptar aumentos modestos en creatinina sérica (hasta 30%) después de iniciar inhibidores de la ECA/ARA-II, ya que esto generalmente refleja reducción apropiada del volumen en lugar de lesión renal verdadera 3
• Monitorear creatinina sérica después de iniciar estos medicamentos, con un aumento inicial hasta 30% siendo aceptable y usualmente retornando a la línea basal 3
• Descontinuar si la función renal continúa empeorando o si se desarrolla hiperpotasemia refractaria 3

Control de Presión Arterial

• Objetivo de presión arterial sistólica <120 mmHg usando medición estandarizada de presión arterial en consultorio 3
• Lograr presión arterial sistólica de 120-130 mmHg es más realista en pacientes con enfermedad glomerular 3
• Restringir sodio dietético a <2.0 g/día (<90 mmol/día) para maximizar la efectividad diurética 3

Evaluación Etiológica Urgente

Descartar Causas Secundarias

• Realizar tamizaje infeccioso completo antes de considerar cualquier inmunosupresión, incluyendo serologías para hepatitis B, hepatitis C, y otras infecciones 1, 4
• Obtener serologías autoinmunes incluyendo anticuerpos antinucleares (ANA) y anticuerpos más específicos 1
• Considerar la relación temporal entre la intoxicación alimentaria/reacción alérgica y el inicio del síndrome nefrótico, ya que algunos casos pueden estar relacionados con alergia alimentaria 5
• Realizar biopsia renal cuando sea factible para definir la entidad del síndrome nefrótico y guiar el tratamiento específico 1, 6

Prevención de Complicaciones

Profilaxis de Trombosis

• Considerar anticoagulación profiláctica cuando el riesgo de tromboembolismo excede los riesgos específicos del paciente de un evento hemorrágico grave inducido por anticoagulación 1
• Anticoagulación profiláctica está particularmente indicada si albúmina sérica <20-25 g/L y cualquiera de los siguientes: proteinuria >10 g/día, índice de masa corporal >35 kg/m², insuficiencia cardíaca clase III o IV de la NYHA, cirugía ortopédica o abdominal reciente, o inmovilización prolongada 1
• Para eventos tromboembólicos establecidos, se requiere anticoagulación a dosis completas durante 6-12 meses y/o durante la duración del síndrome nefrótico 1

Manejo de Hiperlipidemia

• Iniciar estatinas para reducción del riesgo cardiovascular en pacientes con enfermedad renal crónica 1, 3
• Controlar niveles de colesterol con la adición de una estatina 1

Evitar Nefrotoxinas

• Evitar medicamentos nefrotóxicos, especialmente AINEs, ya que pueden precipitar lesión renal aguda en el contexto de síndrome nefrótico 3, 7
• La hipovolemia inducida por diuréticos y los agentes nefrotóxicos son los principales factores que causan lesión renal aguda en pacientes con síndrome nefrótico 7

Consideraciones sobre Inmunosupresión

Cuándo Considerar Tratamiento Inmunosupresor

• No iniciar inmunosupresión hasta descartar infección como causa del síndrome nefrótico 1, 4
• Si las pruebas genéticas e infecciosas son negativas, considerar biopsia renal y un ensayo de terapia inmunosupresora 1
• Para síndrome nefrótico idiopático con características nefróticas, considerar corticosteroides y terapia inmunosupresora solo después de un período de manejo conservador 1
• Prednisona o prednisolona a dosis única diaria de 1 mg/kg (máximo 80 mg) o dosis en días alternos de 2 mg/kg (máximo 120 mg) si se decide iniciar corticosteroides 1

Enfoque Conservador Prolongado

• Un enfoque individualizado y escalonado con manejo conservador prolongado es una alternativa apropiada a nefrectomías bilaterales tempranas y diálisis en muchos pacientes 1
• Considerar nefrectomía solo en pacientes con hipovolemia persistente, trombosis y falla para prosperar a pesar del manejo óptimo 1

Monitoreo y Seguimiento

Parámetros Críticos de Monitoreo

• Monitorear electrolitos séricos (sodio, potasio) 1-2 semanas después de iniciar terapia diurética o cambiar dosis 2
• Vigilar hipopotasemia, que es la anormalidad electrolítica más comúnmente asociada con terapia diurética de asa 2
• Al usar espironolactona, el potasio sérico requiere el monitoreo más cuidadoso 2
• Evaluación regular de proteinuria y vigilancia de disminución ≥40% en la TFG desde el valor basal durante 2-3 años 4

Referencia a Especialista

• Referencia rápida a una unidad especializada de nefrología pediátrica o de adultos debido a la complejidad de la enfermedad y el manejo de líquidos 1
• Considerar referencia a nefrólogo dado que el riñón es salvable y requiere manejo especializado 3

Advertencias Importantes

• No basar las decisiones de administración de albúmina en niveles séricos de albúmina, sino en signos clínicos de hipovolemia 1
• La lesión renal aguda es una preocupación importante al usar diuréticos de asa en combinación con inhibidores de la ECA en pacientes con síndrome nefrótico 2
• Educar al paciente para evitar AINEs, suplementos de potasio y sustitutos de sal a base de potasio que pueden precipitar hiperpotasemia o reducir la eficacia diurética 3
• El objetivo de la terapia de soporte es esencialmente ganar tiempo hasta que el tratamiento específico obtenga remisión de la proteinuria, lo que permite la resolución de la insuficiencia renal 7