What tools are used to calculate the risk of ischemia and hemorrhagic events in patients with a history of coronary artery disease, hypertension, diabetes, and impaired renal function undergoing Percutaneous Coronary Intervention (PCI)?

Ferramentas para Calcular Risco Isquêmico e Hemorrágico Pós-ICP

Para estratificação de risco hemorrágico pós-ICP, utilize o escore PRECISE-DAPT (≥25 indica alto risco) ou o modelo NCDR CathPCI para sangramento, enquanto para risco isquêmico, utilize o escore DAPT (≥2 indica alto risco) combinado com avaliação clínica de complexidade anatômica. 1

Ferramentas para Risco Hemorrágico

PRECISE-DAPT Score (Recomendação Classe IIa - ESC 2017)

• O escore PRECISE-DAPT ≥25 identifica pacientes com alto risco de sangramento que devem ser considerados para duração mais curta de terapia antiplaquetária dupla (DAPT), potencialmente de apenas 1 mês 1
• Este escore foi especificamente desenvolvido e validado para pacientes submetidos a implante de stent 1
• Pacientes com PRECISE-DAPT ≥25 apresentam risco aumentado de complicações hemorrágicas espontâneas durante DAPT 1

NCDR CathPCI Bleeding Risk Model

• O modelo NCDR identifica 10 preditores clínicos basais de sangramento maior pós-ICP com excelente discriminação (estatística C: 0.72) 2
• Os preditores incluem: idade avançada, sexo feminino, insuficiência cardíaca prévia, taxa de filtração glomerular reduzida, doença vascular periférica, ausência de ICP prévia, classe funcional NYHA/CCS IV, IAM com supra de ST, IAM sem supra de ST, e choque cardiogênico 2
• O modelo estratifica pacientes em três categorias de risco: baixo (≤7 pontos, 0.7% sangramento), intermediário (8-17 pontos, 1.8%), e alto (≥18 pontos, 5.1%) 2

HAS-BLED Score (Para Pacientes em Anticoagulação)

• Para pacientes que necessitam anticoagulação oral além de DAPT, o escore HAS-BLED (≥3 indica alto risco) supera outros escores na predição de sangramento 1
• Componentes: Hipertensão, função renal/hepática Anormal, AVC, história de Sangramento, INR Lábil, Idade avançada (>65 anos), Drogas/álcool 1
• Importante: HAS-BLED ≥3 não é contraindicação para anticoagulação, mas sinaliza necessidade de acompanhamento mais rigoroso e correção de fatores de risco modificáveis 1

Ferramentas para Risco Isquêmico

DAPT Score (Para Decisão de Duração de DAPT)

• O escore DAPT ≥2 identifica pacientes com risco isquêmico elevado que podem se beneficiar de DAPT prolongada (além de 12 meses) 3
• Pacientes com DAPT score ≥2 apresentam maior risco de eventos adversos cardíacos maiores, incluindo revascularização do vaso-alvo e trombose de stent 3
• Este escore deve ser balanceado contra o risco hemorrágico ao decidir a duração da DAPT 3

SYNTAX Score (Para Complexidade Anatômica)

• O escore SYNTAX avalia a complexidade anatômica da doença coronariana e prediz risco de eventos adversos cardiovasculares maiores (MACE) a longo prazo após intervenção multivascular 1
• SYNTAX score residual mais alto (revascularização anatômica incompleta) associa-se a maior mortalidade 1
• Útil para guiar estratégias de revascularização em doença multivascular 1

NCDR CathPCI Risk Score (Para Mortalidade)

• O escore NCDR CathPCI prediz mortalidade intra-hospitalar com excelente desempenho (estatística C: ~0.90) 1
• Utiliza variáveis clínicas e contexto da ICP para estratificação de risco 1
• Fatores associados a maior risco incluem: idade avançada, diabetes, doença renal crônica, SCA, insuficiência cardíaca congestiva, e doença coronariana multivascular 1

Fatores de Risco Específicos no Seu Contexto Clínico

Alto Risco Hemorrágico

• Disfunção renal (clearance de creatinina <60 mL/min) aumenta significativamente o risco de sangramento 1, 2
• Idade avançada é preditor independente de sangramento maior 2, 4
• Hipertensão e diabetes são componentes dos escores de risco hemorrágico 1, 2

Alto Risco Isquêmico

• Diabetes em tratamento medicamentoso é critério de alto risco isquêmico, especialmente se ≥50 anos com características adicionais 1
• Doença coronariana multivascular aumenta risco de eventos isquêmicos 1
• Disfunção renal crônica (clearance <60 mL/min) também aumenta risco isquêmico 1

Algoritmo Prático de Avaliação

Passo 1: Calcular Risco Hemorrágico

• Calcule PRECISE-DAPT score antes da alta hospitalar 1
• Se PRECISE-DAPT ≥25: considere DAPT por apenas 1-3 meses 1
• Alternativamente, use NCDR bleeding model se PRECISE-DAPT não disponível 2

Passo 2: Calcular Risco Isquêmico

• Calcule DAPT score aos 12 meses de DAPT sem complicações hemorrágicas 1, 3
• Se DAPT score ≥2: considere extensão de DAPT até 36 meses 1
• Avalie SYNTAX score para complexidade anatômica 1

Passo 3: Balancear Riscos

• Pacientes com alto risco hemorrágico E alto risco isquêmico requerem decisão individualizada, mas dados mostram que eventos hemorrágicos têm impacto desproporcional na mortalidade 3, 4
• Sangramento maior é preditor independente de mortalidade em 1 ano (OR 2.66) 4
• Em caso de dúvida, priorize redução do risco hemorrágico, especialmente em pacientes com múltiplos fatores de risco para sangramento 3, 4

Armadilhas Comuns

• Não ignore disfunção renal mesmo que leve (clearance 30-60 mL/min) - é fator de risco tanto para isquemia quanto para sangramento 1, 2
• Não use prasugrel ou ticagrelor em terapia tripla (com anticoagulante oral) - risco hemorrágico excessivo 1
• Não prolongue DAPT automaticamente em diabéticos - avalie risco hemorrágico primeiro 1, 3
• Sangramento maior tem mortalidade de 5.1% aos 30 dias versus 0.2% sem sangramento - o impacto é maior que eventos isquêmicos 4