Criterios Diagnósticos de Fibromialgia: Puntos Dolorosos
El diagnóstico de fibromialgia se basa en los criterios del American College of Rheumatology (ACR) de 1990, que requieren dolor generalizado durante al menos 3 meses y dolor a la palpación digital en al menos 11 de 18 puntos sensibles específicos (tender points). 1, 2
Localización de los 18 Puntos Sensibles
Los puntos sensibles se examinan bilateralmente (9 pares) en las siguientes ubicaciones anatómicas:
Región Superior del Cuerpo
- Occipucio: En las inserciones de los músculos suboccipitales 1
- Cervical bajo: En los espacios intertransversos anteriores de C5-C7 1
- Trapecio: En el punto medio del borde superior del músculo 1
- Supraespinoso: En los orígenes musculares, por encima de la espina de la escápula cerca del borde medial 1, 3
- Segunda costilla: En las segundas uniones costocondrales, justo lateral a las uniones en las superficies superiores 1, 3
Región de Extremidades Superiores
Región Inferior del Cuerpo
- Glúteo: En los cuadrantes superiores externos de las nalgas en el pliegue anterior del músculo 1
- Trocánter mayor: Posterior a la prominencia trocantérea 1
- Rodilla: En la almohadilla grasa medial proximal a la línea articular 1, 4
Técnica de Examen
- Presión aplicada: Se debe aplicar aproximadamente 4 kg de presión (suficiente para blanquear el lecho ungueal del examinador) 1
- Criterio de positividad: El punto se considera positivo cuando el paciente refiere dolor (no solo sensibilidad) a la palpación digital 1
- Uso de dolorímetro: Aunque los criterios originales especifican palpación digital, estudios han demostrado que el uso de dolorímetro puede mejorar la objetividad, con valores de umbral de dolor específicos para cada punto 3, 5
Puntos con Mayor Valor Discriminativo
La evidencia reciente sugiere que no todos los puntos tienen igual valor diagnóstico:
- Epicóndilo lateral y supraespinoso: Tienen el mayor poder discriminativo (odds ratio de 113.6 y 45.0 respectivamente) 3
- Epicóndilo lateral y segunda costilla: En combinación, ofrecen sensibilidad de 87.9-94.0% y especificidad de 77.3-84.0% 3
- Regiones clave: Los puntos alrededor del hombro anterior, tórax anterior, escápula posterior y rodilla medial son los que mejor discriminan entre pacientes con fibromialgia y controles 4
Consideraciones Diagnósticas Importantes
Criterios Clínicos Adicionales
- Dolor generalizado: Debe estar presente en los cuatro cuadrantes del cuerpo durante al menos 3 meses 2, 6
- Síntomas asociados: Fatiga desproporcionada, alteraciones del sueño no reparador, y disfunción cognitiva fortalecen el diagnóstico 2
- Trastornos del estado de ánimo: Ansiedad y depresión son comunes y deben evaluarse 2
Evaluación Funcional
- Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ): Se utiliza para medir el impacto funcional en actividades diarias, dolor, fatiga, sueño y funcionamiento 1, 2
- Escala Visual Análoga (EVA): Para cuantificar la intensidad del dolor 1, 2
Estudios de Laboratorio para Exclusión
- Pruebas básicas: VSG, PCR, función tiroidea, creatina quinasa y vitamina D para excluir enfermedades inflamatorias, endocrinas o musculares 2
- Nota crítica: No existen hallazgos de laboratorio o imagen específicos para fibromialgia; el diagnóstico es clínico 2, 6
Advertencias Clínicas
- Relación con puntos gatillo miofasciales: Hasta el 90% de los puntos sensibles de fibromialgia pueden corresponder a puntos gatillo miofasciales activos, y el dolor referido de estos puede imitar el patrón de dolor de fibromialgia 7
- Puntos "sham": Estudios han demostrado que puntos de control (no incluidos en los criterios ACR) también pueden discriminar fibromialgia con precisión del 85.7%, lo que sugiere una sensibilidad generalizada al dolor más que especificidad de sitios 5
- Evolución diagnóstica: El diagnóstico frecuentemente toma más de 2 años y un promedio de 3.7 consultas con diferentes médicos, resultando en alta utilización de servicios de salud 2
- Diagnóstico positivo temprano: Establecer un diagnóstico positivo y manejo apropiado puede reducir significativamente la utilización de servicios de salud 1