Diagnóstico y Tratamiento de las Infecciones Vaginales en el Embarazo
Principios Generales
Todas las mujeres embarazadas con vaginosis bacteriana sintomática deben recibir tratamiento con metronidazol oral o clindamicina oral para aliviar síntomas y reducir complicaciones obstétricas graves como parto prematuro, ruptura prematura de membranas y endometritis posparto. 1
Diagnóstico de Vaginosis Bacteriana
Criterios Clínicos (Criterios de Amsel)
El diagnóstico requiere tres de los siguientes cuatro criterios 2, 3:
- Secreción vaginal homogénea, blanca, no inflamatoria que recubre uniformemente las paredes vaginales 2
- pH vaginal >4.5 2
- Presencia de células clave (clue cells) en el examen microscópico 2
- Olor a pescado (prueba de aminas positiva) antes o después de agregar KOH al 10% 2
Métodos de Laboratorio
- La tinción de Gram es el estándar diagnóstico, mostrando reemplazo de lactobacilos por flora mixta anaeróbica 2, 4
- La tinción de Gram tiene especificidad del 95% pero sensibilidad moderada del 62% 4
- El cultivo de Gardnerella vaginalis NO se recomienda porque no es específico (presente en 69% de mujeres sin vaginosis bacteriana) 2, 4
- Las pruebas de ADN para G. vaginalis pueden tener utilidad clínica 2
Diagnóstico de Candidiasis Vulvovaginal
- Examen microscópico con KOH detectando levaduras en gemación o pseudohifas 3, 5
- El cultivo es útil para casos complicados o para identificar especies no-albicans 3
- Las pruebas de sonda de ADN también están disponibles 3
Diagnóstico de Tricomoniasis
- Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) son recomendadas por los CDC para mujeres sintomáticas o de alto riesgo 3
- El examen en fresco para detectar tricomonas móviles es menos sensible pero más comúnmente usado 5
- El cultivo es el método más sensible 5
Tratamiento Durante el Embarazo
Vaginosis Bacteriana Sintomática
Regímenes de Primera Línea 1:
- Metronidazol 250 mg vía oral tres veces al día por 7 días (recomendado por ACOG y CDC) 1
- Clindamicina 300 mg vía oral dos veces al día por 7 días (alternativa de primera línea) 1
Precauciones importantes:
- Las pacientes que usan metronidazol deben evitar el alcohol durante el tratamiento y por 24 horas después debido a posible reacción tipo disulfiram 6, 1
- Se recomienda evaluación de seguimiento 1 mes después de completar el tratamiento para verificar la curación, especialmente en mujeres de alto riesgo 6, 1
Vaginosis Bacteriana Asintomática
Estratificación por riesgo es crucial 2, 6:
- NO se recomienda el tamizaje rutinario en mujeres embarazadas de riesgo promedio (Recomendación D del USPSTF) 2
- El tamizaje es una opción en mujeres de alto riesgo con historia de parto prematuro previo 2, 6
- El momento óptimo para tamizaje en mujeres de alto riesgo es durante el segundo trimestre (13-24 semanas) 2, 6
Evidencia contradictoria: Tres de cuatro ensayos controlados aleatorizados mostraron reducción en parto prematuro con tratamiento de vaginosis bacteriana asintomática en mujeres de alto riesgo, pero el estudio más grande no mostró beneficio 2, 1
Candidiasis Vulvovaginal
Solo agentes tópicos azólicos están recomendados durante el embarazo 3:
- Clotrimazol intravaginal es seguro y efectivo 7, 3
- El fluconazol oral NO debe usarse durante el embarazo a pesar de su eficacia en mujeres no embarazadas 8, 3
- Los regímenes intravaginales típicamente duran 7 días 3
Advertencia: La crema de clindamicina es a base de aceite y puede debilitar condones de látex y diafragmas 6
Tricomoniasis
Metronidazol 500 mg vía oral dos veces al día por 7 días es el tratamiento de elección 9:
- Los temores previos de teratogenicidad en humanos no han sido confirmados por datos recientes 9
- La tricomoniasis se ha asociado con mayor riesgo de parto prematuro 9
- Los compañeros sexuales deben ser tratados simultáneamente para prevenir reinfección 3, 9
Consecuencias de No Tratar
La vaginosis bacteriana durante el embarazo está asociada con 2, 1, 10:
- Ruptura prematura de membranas (riesgo relativo 2.0-7.3) 10
- Parto prematuro (riesgo relativo 1.4-6.9) 10
- Trabajo de parto prematuro (riesgo relativo 2.0-2.6) 10
- Endometritis posparto 2, 1
- Corioamnionitis 1
Errores Comunes a Evitar
- No confiar únicamente en el cultivo de G. vaginalis para diagnóstico, ya que carece de especificidad 2, 4
- No usar fluconazol oral durante el embarazo para candidiasis 3
- No omitir el tratamiento de compañeros sexuales en casos de tricomoniasis 3, 9
- No tratar rutinariamente a mujeres embarazadas asintomáticas de bajo riesgo con vaginosis bacteriana 2
- No olvidar la evaluación de seguimiento un mes después del tratamiento en mujeres embarazadas con vaginosis bacteriana 6, 1
Consideraciones Especiales
- Aproximadamente 50% de las mujeres con vaginosis bacteriana pueden no reportar síntomas 2, 6
- La prevalencia de vaginosis bacteriana en embarazadas varía de 9-23%, con mayor prevalencia en mujeres afroamericanas 10
- Es común tener más de una infección vaginal simultáneamente, por lo que se debe realizar tamizaje completo 5