What is hepatic polycystosis (polycystic liver disease)?

¿Qué es la Poliquistosis Hepática?

La poliquistosis hepática (PLD) es una enfermedad genética caracterizada por el desarrollo progresivo de múltiples quistes (>10) en el hígado, que puede presentarse de forma aislada (ADPLD) o asociada a enfermedad renal poliquística autosómica dominante (ADPKD). 1

Base Genética y Herencia

• La PLD se hereda de forma autosómica dominante, lo que significa que existe un 50% de probabilidad de transmitir la mutación a los hijos 1, 2
• En ADPKD, las mutaciones ocurren principalmente en los genes PKD1 y PKD2, mientras que en ADPLD aislada se identifican mutaciones en al menos 6 genes diferentes (PRKCSH, SEC63, GANAB, entre otros) 1, 2, 3
• Las mutaciones genéticas están presentes desde la concepción, pero la formación de quistes es progresiva con la edad 2

Epidemiología y Prevalencia

• Los quistes hepáticos están presentes en >80% de los pacientes con ADPKD mayores de 30 años, siendo la manifestación extrarrenal más frecuente 1, 2, 3
• La PLD aislada es mucho más rara, con una prevalencia de 1/10,000-1/158,000 en la población general 4
• Existe un marcado predominio femenino (>80% en cohortes grandes), independiente de la causa genética 1

Historia Natural y Factores de Riesgo

• La enfermedad se caracteriza por un aumento continuo y dependiente de la edad en el volumen y número de quistes 1, 5
• La exposición a estrógenos es el factor de riesgo más importante para el crecimiento de quistes, con un curso más agresivo, inicio más temprano y progresión más rápida en mujeres 1
• Cada año de exposición a anticonceptivos orales con estrógenos resulta en un 1.45% de aumento en el volumen hepático 1
• El volumen hepático aumenta durante los años reproductivos y se estabiliza después de la menopausia 1

Manifestaciones Clínicas

Pacientes Asintomáticos

• La mayoría de los pacientes con PLD permanecen asintomáticos durante el curso de su enfermedad 1
• Se estima que aproximadamente 20% de los pacientes con ADPKD eventualmente desarrollarán PLD sintomática 1

Síntomas Relacionados con Efecto de Masa

Cuando los quistes causan hepatomegalia masiva, los pacientes pueden presentar: 1

• Distensión y plenitud abdominal
• Falta de apetito o saciedad temprana
• Dolor en costillas, flancos, abdomen o espalda
• Reflujo ácido, náuseas y vómitos
• Disnea (especialmente en posición supina)
• Movilidad limitada
• Fatiga
• Ansiedad sobre el futuro
• Preocupación por el tamaño abdominal
• Pérdida de peso involuntaria

Complicaciones Hepáticas

Las complicaciones que requieren atención especializada incluyen: 1

• Ictericia
• Obstrucción del flujo venoso hepático
• Hipertensión portal
• Infección recurrente de quistes
• Hemorragia intraquística
• Ruptura de quistes

Advertencia importante: La función hepática sintética y secretora generalmente permanece preservada incluso en PLD avanzada, a diferencia de otras enfermedades hepáticas crónicas 1, 6

Diagnóstico

Criterios Diagnósticos

• El diagnóstico actual de PLD se establece con la presencia de >10 quistes hepáticos en imágenes 1, 7
• Para pacientes ≥60 años con historia familiar positiva, ≥4 quistes en cada riñón confirma el diagnóstico de ADPKD 2, 3

Modalidades de Imagen

• El ultrasonido es la modalidad de elección para el diagnóstico inicial, con sensibilidad y especificidad de aproximadamente 90% 1
• La resonancia magnética (RM) es superior al ultrasonido y TC, permitiendo mejor detección de quistes pequeños y caracterización del contenido quístico 1
• La RM debe preferirse sobre la TC, particularmente en pacientes con insuficiencia renal 1
• La colangiorresonancia magnética tiene la mayor precisión diagnóstica para visualizar el árbol biliar 1

Pruebas Genéticas

• Las pruebas genéticas no se realizan rutinariamente porque el conocimiento sobre la correlación genotipo-fenotipo es limitado y no afecta el manejo terapéutico 1
• La penetrancia incompleta y expresividad variable causan amplia variación entre miembros familiares con el mismo genotipo 1

Complicaciones Graves

Desnutrición y Sarcopenia

• La desnutrición es la complicación más amenazante de la PLD y constituye una indicación para referir a trasplante hepático 1
• Se recomienda TC para evaluar sarcopenia en pacientes con PLD y hepatomegalia masiva que desplaza órganos adyacentes 1
• Los pacientes con PLD y sarcopenia deben recibir rehabilitación nutricional y de ejercicio intensiva bajo supervisión de dietistas y fisioterapeutas 1

Obstrucción del Flujo Venoso Hepático

• El 78% de pacientes programados para resección hepática tienen estenosis moderada de venas hepáticas, y 22% tienen estenosis severa 1
• La colocación primaria de stent en vena hepática se ha convertido en la intervención de elección con tasas de permeabilidad >80% 1

Manejo y Tratamiento

Principios Generales

• El tratamiento debe administrarse exclusivamente en pacientes sintomáticos 1
• La elección del tratamiento debe guiarse por los síntomas y complicaciones relacionadas con los quistes, en combinación con el fenotipo hepático 1

Manejo Conservador

• Se recomienda suspender la exposición a estrógenos exógenos en todas las pacientes con PLD 1
• Los pacientes asintomáticos no requieren tratamiento ni seguimiento específico 1

Opciones de Tratamiento según Fenotipo Hepático

Para quistes grandes o estratégicamente ubicados: 1

• Aspiración percutánea con escleroterapia (mejoría sintomática: 72-100%, mortalidad <1.0%)
• La recurrencia de síntomas es frecuente en el contexto de PLD

Para quistes superficiales únicos o múltiples grandes: 1

• Fenestración laparoscópica de quistes
• Recurrencia sintomática: 34%, complicaciones: 29%, mortalidad: 2.3% 1

Para quistes pequeños a medianos agrupados en pocos segmentos: 1

• Resección hepática segmentaria

Para quistes pequeños a medianos numerosos en todo el hígado: 1

• Análogos de somatostatina

Para PLD masiva que afecta severamente la calidad de vida o con complicaciones recurrentes: 1

• Trasplante hepático (única opción curativa)
• Los pacientes deben ser referidos para trasplante hepático en caso de PLD masiva, ausencia de contraindicaciones o alternativas de tratamiento 1
• Se debe considerar trasplante combinado riñón-hígado cuando existe indicación de trasplante hepático y la función renal está severamente deteriorada (TFGe <30 ml/min/1.73 m²) 1

Advertencia sobre trasplante: El trasplante hepático para PLD se considera técnicamente difícil debido al desafío de remover un hígado frecuentemente enorme, con riesgo de pérdida masiva de sangre 1

Embolización Transarterial

• Mejoría sintomática: 72-93% 1
• Síndrome postembolización: 100%, complicaciones: 7.5%, necesidad de reintervención: 15% 1
• Reducción del volumen hepático total: 13% a los 3 meses, 28% a los 51 meses 1

Asesoramiento Reproductivo

• Los pacientes con PLD no deben ser aconsejados en contra del embarazo 1
• Los pacientes con PLD deben recibir asesoramiento preconcepcional sobre el riesgo de transmitir la enfermedad al recién nacido (50% de probabilidad) 1
• Existe controversia sobre las fluctuaciones de estrógenos durante el embarazo y sus efectos en el crecimiento hepático 1

Diferenciación de Otras Enfermedades Quísticas

Enfermedad de Caroli

• Se caracteriza por dilataciones saculares o fusiformes de conductos biliares intrahepáticos que pueden crecer hasta 5 cm de diámetro 1
• El síndrome de Caroli incluye fibrosis hepática congénita y quistes renales, además de las dilataciones biliares tipo V 1
• Los pacientes con síndrome de Caroli pueden recibir vigilancia para colangiocarcinoma con colangiorresonancia cada 12 meses después del diagnóstico (prevalencia de colangiocarcinoma: 7%) 1