What is the recommended approach to calculate intraoperative fluid intake for a typical adult patient undergoing a moderate-risk surgical procedure with considerations for age, weight, and pre-existing medical conditions like heart failure or impaired renal function?

Cálculo de Ingreso de Líquidos Intraoperatorio

Recomendación Principal

Para cirugía abdominal mayor de riesgo moderado en adultos, administre cristaloides balanceados (Ringer Lactato o Plasmalyte) a una tasa de 2-6 mL/kg/h, apuntando a un balance levemente positivo de 1-2 litros al final de la cirugía para proteger la función renal mientras evita la sobrecarga de líquidos. 1, 2, 3

Cálculo Específico por Peso y Tipo de Cirugía

Paciente Estándar (70 kg, sin comorbilidades)

• Tasa basal: 2-6 mL/kg/h = 140-420 mL/h para un paciente de 70 kg 1, 4
• Meta de balance: +1-2 litros al final de la cirugía 2, 3
• Umbral crítico: NO exceder 6 mL/kg/h (420 mL/h en 70 kg) ya que tasas de 8 mL/kg/h se asocian con riesgo relativo de 6.4 para complicaciones pulmonares 1

Ajustes por Comorbilidades

Insuficiencia cardíaca o enfermedad renal:

• Use el límite inferior del rango (2-4 mL/kg/h) debido a menor tolerancia a líquidos y mayor riesgo de acumulación 2, 3
• Considere monitoreo hemodinámico con variación de volumen sistólico (SVV) para guiar terapia dirigida por objetivos 1, 5
• Meta SVV <10% usando bolos de coloides de 3 mL/kg si es necesario 5

Cirugía pulmonar (lobectomía):

• Restricción estricta: 2-6 mL/kg/h máximo 1
• Evite balance positivo en las primeras 24 horas postoperatorias 2, 3
• El volumen de líquidos intraoperatorio es factor de riesgo independiente para complicaciones pulmonares (OR 1.3 por cada incremento) 1

Tipo de Líquido Recomendado

Cristaloides balanceados (98% de acuerdo entre expertos):

• Primera línea: Ringer Lactato o Plasmalyte 2, 3, 4
• Evite solución salina 0.9% debido a acidosis metabólica hiperclorémica, vasoconstricción renal y lesión renal aguda 2, 3

Excepciones para solución salina 0.9%:

• Trauma craneoencefálico 2, 3
• Hipocloremia 2

Coloides y albúmina:

• NO use rutinariamente coloides sintéticos (90% de acuerdo entre expertos) 2, 3
• NO use albúmina rutinariamente (90% de acuerdo entre expertos) 2, 3
• Los coloides pueden considerarse solo en contexto de terapia dirigida por objetivos con monitoreo SVV 5

Monitoreo Hemodinámico

Pacientes de Alto Riesgo (requieren monitoreo avanzado):

• Comorbilidades significativas (insuficiencia cardíaca, enfermedad renal crónica, enfermedad pulmonar) 2, 3
• Pérdida sanguínea >7 mL/kg 1
• Procedimientos prolongados 1

Parámetros de Monitoreo:

• Variación de volumen sistólico (SVV): Mantener <10% 5
• Gasto cardíaco: Meta >2.5 L/min/m² 1
• Presión arterial media: Usar vasopresores (no líquidos excesivos) para hipotensión inducida por epidural en pacientes normovolémicos 1
• Gasto urinario: ≥800-1000 mL/día con sodio urinario >20 mmol/L 4

NO use presión venosa central:

• Es mal predictor de respuesta a líquidos 1
• Inserte catéter venoso central solo si hay necesidad genuina de acceso venoso central para infusiones de medicamentos 1

Errores Comunes a Evitar

Sobrecarga de líquidos (>2.5 kg de ganancia de peso perioperatorio):

• Aumenta significativamente complicaciones: fuga anastomótica, complicaciones pulmonares, dependencia de ventilador, edema intestinal, mala cicatrización de heridas 3
• Tasa de infusión de 8 mL/kg/h asociada con OR 6.4 para complicaciones pulmonares 1

Restricción excesiva:

• Un ensayo multicéntrico de 3,000 pacientes mostró que régimen estrictamente restrictivo resultó en mayor incidencia de lesión renal aguda comparado con régimen moderadamente liberal 2, 3

Uso de solución salina 0.9% en grandes volúmenes:

• Causa acidosis metabólica hiperclorémica, vasoconstricción renal y lesión renal aguda 2, 3

Algoritmo de Decisión

1. Evalúe comorbilidades: ¿Insuficiencia cardíaca, enfermedad renal crónica o enfermedad pulmonar?

   • SÍ → Use límite inferior (2-4 mL/kg/h) + considere monitoreo SVV 2, 3, 5
   • NO → Proceda con rango estándar (2-6 mL/kg/h) 1, 4

2. Determine tipo de cirugía: ¿Resección pulmonar?

   • SÍ → Máximo 6 mL/kg/h, evite balance positivo primeras 24h 1, 2
   • NO → Apunte balance +1-2L al final de cirugía 2, 3

3. Seleccione líquido: Use cristaloides balanceados (Ringer Lactato/Plasmalyte) 2, 3, 4

4. Monitoreo: ¿Alto riesgo, pérdida sanguínea >7 mL/kg o procedimiento prolongado?

   • SÍ → Implemente monitoreo SVV con meta <10% 1, 5
   • NO → Monitoreo estándar (presión arterial, gasto urinario) 4

5. Ajuste dinámico: Mantenga tasa <6 mL/kg/h para evitar complicaciones pulmonares 1