What is the appropriate antibiotic regimen for an adult patient over 40 with uncomplicated diverticulitis and no known allergies or significant medical history?

Régime Antibiotique pour la Diverticulite

Recommandation Principale

Pour un patient adulte immunocompétent de plus de 40 ans avec une diverticulite non compliquée, les antibiotiques ne sont PAS systématiquement nécessaires - la prise en charge par observation avec soins de soutien (repos intestinal, hydratation, contrôle de la douleur) est le traitement de première ligne. 1

Algorithme de Décision pour l'Utilisation des Antibiotiques

Étape 1: Confirmer le Diagnostic et la Classification

• Scanner abdominal avec contraste IV pour confirmer une diverticulite non compliquée (inflammation localisée sans abcès, perforation, fistule, obstruction ou saignement) 1
• La diverticulite non compliquée représente 88% des cas 1

Étape 2: Évaluer les Facteurs de Risque Nécessitant des Antibiotiques

Les antibiotiques sont indiqués UNIQUEMENT si le patient présente:

• État immunodéprimé (corticostéroïdes, chimiothérapie, transplantation d'organe) 1
• Âge >80 ans 1
• Grossesse 1
• Fièvre persistante ou frissons malgré les soins de soutien 1
• Leucocytose croissante (GB >15 × 10⁹ cellules/L) 1
• CRP élevée (>140 mg/L) 1
• Vomissements réfractaires ou incapacité à maintenir l'hydratation 1
• Symptômes durant >5 jours avant la présentation 1
• Score ASA III ou IV 1
• Collection liquidienne ou segment inflammatoire prolongé au scanner 1
• Comorbidités significatives (cirrhose, insuffisance rénale chronique, insuffisance cardiaque, diabète mal contrôlé) 1

Étape 3: Choisir le Régime Antibiotique Approprié

Pour le Traitement Ambulatoire (4-7 jours):

Option de Première Ligne:

• Ciprofloxacine 500 mg par voie orale deux fois par jour PLUS métronidazole 500 mg par voie orale trois fois par jour 1, 2, 3

Option Alternative:

• Amoxicilline-clavulanate 875/125 mg par voie orale deux fois par jour 1, 2, 4
• Cette option a été validée dans l'essai DIABOLO avec 528 patients 1
• Doit être prise au début des repas pour améliorer l'absorption du clavulanate et minimiser l'intolérance gastro-intestinale 4

Pour le Traitement Hospitalier (IV puis oral):

Régimes IV Initiaux:

• Ceftriaxone PLUS métronidazole 1, 2
• OU Pipéracilline-tazobactam 1, 2
• OU Amoxicilline-clavulanate 1200 mg IV quatre fois par jour 1

Transition vers la Voie Orale:

• Passer aux antibiotiques oraux dès que le patient tolère la prise orale pour faciliter une sortie plus précoce 1
• Amoxicilline-clavulanate 625 mg par voie orale trois fois par jour après 48 heures de traitement IV 1
• La durée d'hospitalisation est en réalité plus courte dans le groupe observation (2 vs 3 jours) 1

Étape 4: Déterminer la Durée du Traitement

• Patients immunocompétents: 4-7 jours 1, 2
• Patients immunodéprimés: 10-14 jours 1, 2
• Diverticulite compliquée avec contrôle adéquat de la source: 4 jours après drainage 1, 5

Critères de Prise en Charge Ambulatoire

Le patient peut être traité en ambulatoire s'il remplit TOUS ces critères:

• Capacité à tolérer les liquides et médicaments par voie orale 1
• Absence de comorbidités significatives ou de fragilité 1
• Soutien à domicile et social adéquat 1
• Température <38°C 1
• Score de douleur <4/10 (contrôlée avec acétaminophène seul) 1
• Capacité à maintenir l'auto-soin au niveau pré-maladie 1

Surveillance et Réévaluation

• Réévaluation obligatoire dans les 7 jours, plus tôt si détérioration clinique 1
• Si les symptômes persistent après 5-7 jours d'antibiothérapie, effectuer un scanner de contrôle urgent pour évaluer les complications nécessitant un drainage ou une chirurgie 1

Pièges Courants à Éviter

• Ne pas prescrire systématiquement des antibiotiques pour tous les cas de diverticulite non compliquée - les essais de haute qualité démontrent qu'ils n'accélèrent pas la guérison ni ne préviennent les complications ou les récidives chez les patients immunocompétents 1, 6
• Ne pas substituer deux comprimés de 250 mg/125 mg d'amoxicilline-clavulanate pour un comprimé de 500 mg/125 mg - ils contiennent la même quantité d'acide clavulanique (125 mg) et ne sont donc pas équivalents 4
• Ne pas prolonger les antibiotiques au-delà de 4 jours en postopératoire chez les patients avec contrôle adéquat de la source, sauf s'ils sont immunodéprimés ou gravement malades 1
• Ne pas appliquer l'approche "sans antibiotiques" à la maladie de Hinchey 1b/2 ou supérieure - les preuves excluaient spécifiquement ces patients 1
• Ne pas oublier de reconnaître les patients à haut risque nécessitant une surveillance plus étroite malgré une maladie non compliquée 2

Considérations Spéciales

• La prise en charge ambulatoire entraîne des économies de coûts de 35-83% par épisode par rapport à l'hospitalisation 1
• Les patients sous corticostéroïdes présentent un risque élevé de complications, y compris la perforation 1
• L'essai DIABOLO avec 528 patients a démontré qu'à 24 mois de suivi, il n'y avait aucune différence dans les taux de diverticulite récurrente, de diverticulite compliquée ou de résection sigmoïdienne entre les groupes avec et sans antibiotiques 1