What is the maximum dose of morphine in a continuous infusion pump for an opioid-tolerant patient?

Dosis Máxima de Morfina en Bomba de Infusión Continua

Recomendación Principal

No existe una dosis máxima absoluta de morfina en infusión continua; la dosis debe titularse según los síntomas del paciente sin límite especificado, ajustándose continuamente hasta lograr control adecuado del dolor. 1

Principios Fundamentales de Dosificación

Para Pacientes Sin Tolerancia a Opioides

• Dosis inicial: Comenzar con bolos intravenosos de 2 mg de morfina, titulados según efecto 1
• Frecuencia de bolos: Administrar cada 15 minutos según necesidad para dolor irruptivo 1
• Inicio de infusión: Después de lograr control con bolos, iniciar infusión continua basada en el consumo total 1
• Ajuste de dosis: Si el paciente requiere dos bolos en una hora, es razonable duplicar la tasa de infusión 1

Para Pacientes con Tolerancia a Opioides

• Continuidad: Los pacientes que ya reciben dosis estables de morfina deben continuar con esa dosis al iniciar la infusión 1
• Bolos de rescate: Administrar bolos equivalentes a dos veces la dosis horaria de la infusión para dolor irruptivo 1
• Frecuencia: Ordenar bolos cada 15 minutos según necesidad 1

Consideraciones Especiales por Vía de Administración

Vía Subcutánea (Preferida para Dolor Crónico)

• Conversión oral a subcutánea: La relación de potencia es 2:1 a 3:1 (20-30 mg oral = 10 mg subcutáneo) 1
• Ventajas: Más simple y menos dolorosa que la vía intramuscular para dolor crónico oncológico 1
• Método preferido: La infusión subcutánea continua es el método preferido cuando se requiere morfina parenteral continua 1

Vía Intravenosa

• Indicaciones específicas: Pacientes con línea intravenosa ya establecida 1
• Equivalencia: La vía intravenosa y subcutánea son equianalgésicas cuando se administran en infusión continua 2

Vía Intratecal (Para Casos Refractarios)

• Dosis inicial: 0.2-6.5 mg/día (promedio 1.11-2.7 mg/día) 3, 4
• Dosis a largo plazo: Puede aumentar a 4.7-10 mg/día después de años de tratamiento 3, 4
• Eficacia: 67-75% de reducción del dolor en pacientes seleccionados 3, 4

Vía Epidural

• Rango de dosis: 10-90 mg/día (mediana 25 mg/día) 5
• Duración: Tratamiento efectivo de 9 a 400 días 5
• Resultados: Alivio completo del dolor en 70% de pacientes oncológicos 5

Algoritmo de Titulación

Fase Inicial (Primeras 24-48 Horas)

1. Evaluar tolerancia previa: Determinar si el paciente es virgen a opioides o tolerante 1
2. Iniciar con bolos: 2 mg IV cada 15 minutos hasta control del dolor 1
3. Calcular dosis diaria: Sumar todos los bolos administrados en 24 horas 1
4. Convertir a infusión: Dividir la dosis total diaria entre 24 para obtener la tasa horaria 1

Fase de Mantenimiento

1. Revisar consumo diario: Evaluar el total de morfina (infusión + rescates) cada 24 horas 1
2. Ajustar dosis regular: Aumentar la infusión basal para incorporar los rescates frecuentes 1
3. Criterio de aumento: Si el paciente usa dos o más bolos de rescate por hora, duplicar la tasa de infusión 1
4. Mantener acceso a rescates: Siempre ordenar dosis de rescate disponibles cada 15 minutos 1

Consideraciones de Seguridad Críticas

Monitoreo Obligatorio

• Primeros 20 minutos: Monitoreo continuo de frecuencia respiratoria, profundidad respiratoria, saturación de oxígeno, nivel de conciencia y signos vitales 6
• Siguientes 2 horas: Continuar los mismos parámetros al menos una vez por hora 6
• Umbral de preocupación: Frecuencia respiratoria <8 respiraciones por minuto requiere intervención inmediata 6

Ajustes por Factores del Paciente

• Edad avanzada (>70 años): Reducir dosis inicial en 30-50% 6
• Insuficiencia renal: Usar con precaución extrema; los metabolitos activos se acumulan y contribuyen a toxicidad 1
• Disfunción orgánica: Ajustar dosis inicial según tamaño, edad y función renal/hepática 1

Reversión de Toxicidad

• Naloxona: 0.4 mg IV cada 3 minutos hasta máximo de 3 dosis para depresión respiratoria inducida por morfina 6
• Disponibilidad: Debe estar inmediatamente disponible en todo momento 6

Errores Comunes a Evitar

Trampa #1: Establecer Límites Arbitrarios

• Error: Imponer un "techo" de dosis sin justificación clínica 1
• Correcto: Titular sin límite hasta control de síntomas, monitoreando efectos adversos 1

Trampa #2: Titulación Demasiado Lenta

• Error: Esperar más de 24 horas para ajustar dosis en pacientes con dolor no controlado 1
• Correcto: Revisar y ajustar dosis diariamente según consumo total de morfina 1

Trampa #3: No Proporcionar Rescates Adecuados

• Error: Ordenar rescates insuficientes o con intervalos muy largos 1
• Correcto: Rescates disponibles cada 15 minutos IV, equivalentes a 2 veces la dosis horaria 1

Trampa #4: Ignorar la Vía Subcutánea

• Error: Usar vía intramuscular para dolor crónico oncológico 1
• Correcto: Preferir vía subcutánea, que es menos dolorosa y más simple 1

Efectos Adversos y Manejo

Efectos Iniciales (Primeros Días)

• Somnolencia, mareo, confusión mental: Generalmente se resuelven cuando el paciente se estabiliza 1
• Náusea y vómito: Ocurren en hasta dos tercios de pacientes al inicio, usualmente se resuelven 1
• Manejo: Ordenar antieméticos PRN con opioides 1

Efecto Adverso Persistente

• Constipación: Efecto adverso principal que continúa durante el tratamiento 1
• Manejo: Uso profiláctico de laxantes es casi siempre requerido 1

Contextos Especiales

Retiro de Soporte Vital

• En este contexto específico, las guías son explícitas: titular opioides a síntomas sin límite de dosis especificado 1
• Los sedantes solo deben usarse después de que el dolor y la disnea estén efectivamente tratados con opioides 1
• Documentar la justificación para cada dosis de medicación de confort administrada 1

Dolor Oncológico Crónico

• Formulaciones necesarias: Morfina de liberación normal (para titulación) y liberación modificada (para mantenimiento) 1
• Estrategia más simple: Dosis de morfina de liberación normal cada 4 horas más la misma dosis para dolor irruptivo 1
• Conversión a vía parenteral: Cuando la vía oral no es posible, preferir subcutánea con relación 2:1 a 3:1 1