Diagnostic différentiel d'une sensation de bouchon dans l'oreille
Le bouchon de cérumen (impaction céruménale) est la cause la plus fréquente d'une sensation de blocage auriculaire, mais plusieurs autres pathologies doivent être systématiquement écartées avant de conclure à un simple problème de cire. 1
Approche diagnostique structurée
1. Confirmer ou exclure l'impaction céruménale
- L'otoscopie est obligatoire pour visualiser directement le conduit auditif externe et la membrane tympanique 1
- Le cérumen doit être visible à l'otoscopie ET associé à des symptômes (baisse d'audition, sensation de plénitude, acouphènes) ou empêcher l'examen adéquat de l'oreille pour diagnostiquer une impaction céruménale 1
- Si le cérumen obstrue complètement la visualisation, il doit être retiré pour permettre un diagnostic précis des autres pathologies potentielles 1
2. Diagnostic différentiel principal
Otite externe aiguë (OEA)
- Présente avec douleur auriculaire intense, érythème du conduit, œdème, et parfois écoulement purulent 2
- La douleur à la traction du pavillon ou à la pression du tragus est caractéristique 2
- Causée principalement par Pseudomonas aeruginosa et Staphylococcus aureus dans 98% des cas 2
- Distinction critique: l'OEA provoque une douleur aiguë, contrairement au simple bouchon de cérumen qui cause surtout une sensation de plénitude 2
Dermatite du conduit auditif externe
- Dermatite séborrhéique: squames grasses jaunâtres avec prurit, inflammation secondaire à Malassezia 3, 4
- Eczéma (dermatite atopique): prurit chronique, érythème, desquamation xérotique, lichénification 4
- Dermatite de contact: érythème, œdème, desquamation, prurit et douleur; peut être irritative ou allergique (métaux, produits chimiques, néomycine dans 5-15% des cas) 3, 4
- Ces conditions se distinguent du cérumen par la présence de prurit marqué plutôt que de simple plénitude 3, 4
Otite moyenne avec épanchement (OME)
- Présence de liquide dans l'oreille moyenne sans signes d'infection aiguë 1, 5
- L'otoscopie pneumatique révèle une mobilité tympanique nettement diminuée, hautement prédictive d'OME 1
- La membrane tympanique peut paraître normale, d'où l'importance de l'otoscopie pneumatique 1
- Symptômes: sensation d'oreille bouchée, baisse d'audition, parfois sensation de liquide dans l'oreille 1
- La tympanométrie a une sensibilité de 90-94% mais une spécificité plus faible (50-75%) 1
Otomycose (infection fongique)
- Exsudat blanc et floconneux avec prurit et écoulement 2
- Plus fréquente chez les diabétiques et après utilisation d'antibiotiques 2
- Les débris fongiques noirs suggèrent fortement une infection à Aspergillus 2
Dysfonction de la trompe d'Eustache
- Sensation de plénitude, autophonie, claquements à la déglutition
- Peut être secondaire à une rhinopharyngite ou une atteinte du rhinopharynx 1
- L'otoscopie peut montrer une rétraction tympanique
3. Éléments d'anamnèse essentiels à rechercher
- Douleur: présente et intense = OEA probable; absente = cérumen ou OME plus probable 2
- Prurit: marqué = dermatite ou otomycose; absent = cérumen ou OME 3, 4
- Écoulement: purulent = OEA; floconneux blanc = otomycose; absent = cérumen 2
- Facteurs de risque:
- Diabète ou immunosuppression = risque d'otite externe nécrosante et d'otomycose 2
- Utilisation d'appareils auditifs = accumulation de cérumen 1
- Utilisation de cotons-tiges = traumatisme et impaction du cérumen 1
- Exposition à l'eau = OEA ("oreille du nageur") 2
- Antécédents de chirurgie auriculaire ou perforation tympanique = contre-indication à l'irrigation 1, 2
4. Pièges diagnostiques critiques à éviter
- Ne pas confondre dermatite séborrhéique et OEA: la dermatite présente des squames grasses jaunâtres avec prurit, l'OEA présente une douleur aiguë avec écoulement purulent 3, 2
- Ne pas manquer une perforation tympanique: toujours visualiser complètement la membrane avant toute irrigation 1, 2
- Ne pas ignorer les signes d'extension au-delà du conduit: œdème périauriculaire, adénopathie, fièvre nécessitent des antibiotiques systémiques 2
- Chez le diabétique ou immunodéprimé: toute otite externe doit faire suspecter une otite externe nécrosante potentiellement mortelle 2
Traitement selon le diagnostic
Si impaction céruménale confirmée
- Retrait recommandé si le cérumen est symptomatique ou empêche l'examen 1
- Options thérapeutiques (efficacité équivalente): agents céruménolytiques, irrigation, ou extraction manuelle instrumentale 1
- Contre-indication absolue: bougies auriculaires (inefficaces et dangereuses) 1
- Les agents céruménolytiques (huile d'olive, bicarbonate de sodium, peroxyde de carbamide) pendant 5 jours augmentent les chances de dissolution complète versus absence de traitement 6
Si otite externe aiguë
- Traitement topique antibiotique en première intention, PAS d'antibiotiques oraux pour les cas non compliqués 2
- Nettoyage atraumatique du conduit (aspiration, irrigation douce) avant l'instillation des gouttes 2
- Fluoroquinolones topiques (ofloxacine 0,3% ou ciprofloxacine) si intégrité tympanique incertaine ou compromise 2, 7
- Analgésie appropriée (AINS ou acétaminophène); la douleur s'améliore typiquement en 48-72 heures 2
Si dermatite du conduit
- Corticostéroïdes topiques en première intention pour réduire l'inflammation 3, 4
- Retrait des agents sensibilisants potentiels (appareils auditifs, bouchons d'oreille, produits contenant de la néomycine) 3, 4
- Émollients à base d'huile (huile d'olive, d'amande, minérale) pour hydrater et prévenir les fissures 3
- Tacrolimus 0,1% ou pimécrolimus 1% si les stéroïdes sont contre-indiqués ou inefficaces 3