Manejo del Traumatismo Craneoencefálico con Neuromonitoreo Multimodal
El neuromonitoreo multimodal debe implementarse en pacientes con TEC grave en coma con TC anormal, utilizando monitoreo de PIC mediante catéter ventricular externo (CVE) o monitor intraparenquimatoso, manteniendo PIC <20-25 mmHg y PPC 60-70 mmHg, complementado con evaluación continua de autorregulación cerebral, oxigenación cerebral y parámetros metabólicos para guiar terapias individualizadas. 1, 2
Indicaciones para Monitoreo de PIC
El monitoreo invasivo de PIC está fuertemente recomendado en las siguientes situaciones:
- Pacientes comatosos con TC anormal que muestre cisternas basales comprimidas, desviación de línea media >5mm, o hematoma intracerebral >25mL 2
- Post-evacuación quirúrgica de hematoma intracraneal con al menos uno de los siguientes criterios: Glasgow motor ≤5 preoperatorio, anisocoria/midriasis bilateral preoperatoria, inestabilidad hemodinámica preoperatoria, signos de severidad en neuroimagen, edema cerebral intraoperatorio, o nuevas lesiones intracraneales postoperatorias 1
- Pacientes que requieren sedación o parálisis donde el examen neurológico no es factible 2
Caveat Importante sobre el Monitoreo de PIC
El estudio BEST-TRIP desafió el uso universal de monitoreo invasivo de PIC, demostrando que no hubo diferencia en desenlaces neurológicos entre monitoreo invasivo versus vigilancia clínica con TC repetidas. Sin embargo, este estudio carece de validez externa y no puede generalizarse. En pacientes con TEC grave y TC estrictamente normal, el balance riesgo-beneficio no apoya el monitoreo invasivo de PIC. 1
Dispositivos de Monitoreo: Selección Basada en Evidencia
Catéter Ventricular Externo (CVE)
El CVE es el estándar de oro para monitoreo de PIC, proporcionando mediciones más confiables y precisas, con la ventaja adicua de permitir drenaje terapéutico de LCR. 1, 3
- Preferir CVE en presencia de hidrocefalia cuando sea seguro y práctico colocarlo 1, 3
- Preferir CVE cuando se anticipa necesidad de drenaje de LCR como parte del tratamiento 3
- Riesgo de infección: 2-4% 1
- Riesgo de hemorragia intracerebral: 2-4% 1
Monitor Intraparenquimatoso
Los monitores intraparenquimatosos son igualmente precisos para medición de presión pero no permiten drenaje de LCR. 1, 3
- Preferir cuando el acceso ventricular es difícil o contraindicado 3
- Riesgo de infección: <1% 1
- Riesgo de hemorragia: 0-1% 1
Antes de insertar cualquier dispositivo, evaluar estado de coagulación; el uso previo de antiagregantes plaquetarios puede justificar transfusión de plaquetas. 3
Objetivos de Presión Intracraneal y Perfusión Cerebral
Umbrales de PIC
- PIC >20-25 mmHg define hipertensión intracraneal que requiere tratamiento 2, 4
- PIC 20-40 mmHg se asocia con riesgo 3.95 veces mayor de mortalidad y mal desenlace neurológico 2, 4
- PIC >40 mmHg aumenta el riesgo de mortalidad 6.9 veces y demanda intervención agresiva inmediata 2, 4
Objetivos de Presión de Perfusión Cerebral (PPC)
Mantener PPC entre 60-70 mmHg en ausencia de monitoreo multimodal avanzado. 1, 2
- Calcular PPC como: PPC = PAM - PIC, con punto de referencia para medir PAM en el trago del oído externo 1
- PPC <60 mmHg se asocia con mal desenlace 1
- PPC >70 mmHg no se recomienda rutinariamente debido a riesgo 5 veces mayor de síndrome de dificultad respiratoria aguda sin beneficio en desenlace neurológico 1
- PPC >90 mmHg se asocia con empeoramiento del desenlace neurológico por posible agravación del edema cerebral vasogénico 1
Interpretación Crítica de Valores
Los valores instantáneos de PIC nunca deben interpretarse aisladamente, sino en contexto de tendencias de monitoreo, PPC y evaluación clínica. 1, 4 La evaluación continua de la calidad de la forma de onda es esencial para asegurar precisión y confiabilidad. 1
Componentes del Neuromonitoreo Multimodal
Monitoreo de Autorregulación Cerebral
El monitoreo continuo de autorregulación cerebral debe considerarse como parte del neuromonitoreo multimodal, utilizando índices derivados como el índice de reactividad de presión (PRx). 1
- Aproximadamente dos tercios de pacientes con TEC tienen un rango óptimo de PPC (PPCopt) donde su eficiencia autorregulatoria está maximizada 1
- Pacientes con autorregulación preservada pueden beneficiarse de PAM y PPC más altas como parte de un esquema integrado de control de PIC 1
- Pacientes con respuestas pasivas a presión pueden beneficiarse de control juicioso de presión arterial 1
- El cerebro es particularmente vulnerable a disfunción autorregulatoria durante el recalentamiento después de hipotermia y dentro de los primeros días después de la lesión 1
Advertencia Importante: La seguridad de titular terapia para alcanzar PPCopt requiere mayor estudio y validación en ensayo clínico formal antes de poder recomendarse. 1
Oxigenación y Metabolismo Cerebral
El monitoreo de oxigenación cerebral tisular y microdiálisis cerebral proporcionan información valiosa sobre metabolismo cerebral (glucosa, lactato, piruvato, glicerol) y parámetros fisiológicos. 1, 5, 6, 7
- La integración de estos parámetros permite comprender mejor los mecanismos fisiopatológicos activos en el cerebro de cada paciente particular 5, 8
- El análisis avanzado y la integración de estos parámetros pueden implementar enfoques de tratamiento más personalizados 8
Monitoreo Hemodinámico Sistémico
Se recomienda electrocardiografía y monitoreo invasivo de presión arterial en todos los pacientes inestables o en riesgo en UCI. 1
- El monitoreo hemodinámico debe usarse para establecer objetivos que consideren flujo sanguíneo cerebral y oxigenación, variando según diagnóstico y etapa de enfermedad 1
- Monitoreo hemodinámico adicional (evaluación de volumen intravascular, ecocardiografía, monitores de gasto cardíaco) se recomienda en pacientes seleccionados con inestabilidad hemodinámica 1
Manejo Farmacológico de Hipertensión Intracraneal
Terapia Osmótica
Se recomienda usar manitol 20% o solución salina hipertónica, a dosis de 250 mOsm, en infusión de 15-20 minutos para tratar hipertensión intracraneal amenazante o signos de herniación cerebral después de controlar insultos cerebrales secundarios. 1
Propofol en Neuroanestesia y Sedación en UCI
El propofol es capaz de disminuir PIC independientemente de cambios en presión arterial cuando se administra por infusión o bolo lento en combinación con hipocapnia. 9
- En pacientes con trauma craneal hemodinámicamente estables, no hubo diferencias aparentes en adecuación de sedación, PIC, PPC o recuperación neurológica entre propofol y morfina 9
- En pacientes con lesión cerebral grave en UCI neuroquirúrgicas, la infusión de propofol e hiperventilación controló PIC mientras mantenía PPC 9
- Advertencia Crítica: En algunos pacientes, dosis en bolo resultaron en disminución de presión arterial y compromiso de PPC 9
- La tasa de infusión de mantenimiento promedio fue 27 ± 21 mcg/kg/min, con rango de 2.8-130 mcg/kg/min 9
Protocolos de Inserción y Mantenimiento
Se recomienda el uso de protocolos estandarizados de inserción y mantenimiento para asegurar seguridad y confiabilidad del procedimiento de monitoreo de PIC. 1, 3
- Los protocolos deben incluir evaluación continua de PIC y PPC incluyendo calidad de forma de onda 1
- Las indicaciones y método de monitoreo de PIC deben adaptarse al diagnóstico específico (HSA, TEC, encefalitis), ya que tienen diferentes necesidades y umbrales de monitoreo 1, 2
Enfoque Integrado y Personalizado
El neuromonitoreo multimodal representa un cambio hacia terapia individualizada en TEC. 5, 10, 6 La implementación de equipos de cuidados neurocríticos para manejar pacientes con lesión cerebral avanzada ha llevado a mejores desenlaces. 5
La integración de datos de múltiples modalidades en tiempo real permite a los clínicos tomar decisiones de manejo individualizadas para prevenir lesión cerebral isquémica secundaria. 5, 6, 8 Esto requiere un enfoque multidisciplinario para evaluar y discutir las implicaciones de patrones observados de manera oportuna, idealmente en proximidad temporal cercana a su ocurrencia. 6