Fisiopatología del Síndrome de Encefalopatía Posterior Reversible (PRES)
Mecanismo Fisiopatológico Principal
La fisiopatología del PRES involucra la disrupción de la barrera hematoencefálica secundaria a disfunción endotelial, resultando en edema vasogénico, con dos teorías principales que explican este proceso: falla de la autorregulación cerebral por hipertensión severa versus vasoconstricción con hipoperfusión. 1
Teorías Fisiopatológicas Contrapuestas
Teoría de Hiperperfusión (Más Popular Actualmente)
- La hipertensión severa excede los límites de la autorregulación cerebral, causando hiperperfusión con lesión endotelial subsecuente y edema cerebral 2
- Los cambios abruptos de presión arterial llevan a lesión endotelial directa cuando la autorregulación cerebral falla, particularmente en áreas posteriores del cerebro 1
- Esta teoría sugiere que la presión intracranial elevada directamente rompe la barrera hematoencefálica 3
Teoría de Vasoconstricción/Hipoperfusión (Teoría Original)
- La hipertensión induce vasoconstricción autorreguladora cerebral, resultando en isquemia y edema cerebral subsecuente 2
- Las características de imagen vascular y perfusión en PRES proporcionan fuerte soporte para vasoconstricción acoplada con hipoperfusión como mecanismo 4
- Esta teoría tiene respaldo de datos de imagen de perfusión actuales que demuestran hipoperfusión en lugar de hiperperfusión 4
Rol de la Activación del Sistema Inmune
Activación de Células T y Citoquinas
- Las condiciones clínicas asociadas con PRES comparten un desafío inmunológico similar que desarrolla un estado de activación de células T y células endoteliales 4
- La activación del sistema inmune induce liberación de citoquinas, adhesión y activación leucocitaria, resultando en daño endotelial y fuga de fluidos 5
- Este mecanismo de activación inmune y disfunción endotelial puede jugar un rol crítico en la patogénesis del PRES 5
Respuesta de Toxicidad Sistémica
- La mayoría de las condiciones asociadas con PRES involucran una respuesta de toxicidad sistémica en todo el organismo con activación de células del sistema inmune 5
- El tráfico leucocitario y la vasoconstricción sistémica/cerebral pueden ser la base del desarrollo del síndrome 4
Correlatos Histopatológicos
Edema Vasogénico de Sustancia Blanca
- Las hiperintensidades T2 asociadas con PRES son generadas por rarefacción y vacuolación de la sustancia blanca, sin infarto tisular reportado 6
- La patología de sustancia blanca muestra rarefacción como correlato neuropatológico de las hiperintensidades T2 observadas 6
Similitudes con Condiciones Relacionadas
- PRES comparte características con trastornos similares donde las hiperintensidades T2 reversibles se asocian con rarefacción de sustancia blanca 6
- La inflamación relacionada con angiopatía amiloide cerebral demuestra patología de sustancia blanca similar, con respuesta inflamatoria espontánea a depósitos vasculares de amiloide 6
Disrupción de la Barrera Hematoencefálica
Evidencia de Disociación Albuminocitológica
- La disociación albuminocitológica en líquido cefalorraquídeo (proteína elevada con recuento normal de células blancas) sugiere disrupción de la barrera hematoencefálica en pacientes con PRES 7
- Este hallazgo proporciona evidencia directa de la permeabilidad vascular aumentada característica del síndrome 7
Lesión Endotelial como Vía Final Común
- La lesión endotelial por cambios abruptos de presión arterial conduce a edema vasogénico como característica definitoria 1
- La disfunción endotelial representa la vía final común independientemente del mecanismo iniciador (hiperperfusión versus vasoconstricción) 3
Distribución Anatómica del Edema
Predominio Posterior
- El edema vasogénico afecta predominantemente áreas de circulación posterior (lóbulos parieto-occipitales), principalmente sustancia blanca 1
- Esta distribución posterior puede relacionarse con menor inervación simpática en territorios vertebrobasilares comparado con circulación anterior 2
Variantes Atípicas
- Casos raros pueden involucrar solo la "zona central" (tronco cerebral, tálamos) preservando los hemisferios cerebrales, lo que puede confundirse con otras enfermedades neurológicas 7
- Estas variantes atípicas sugieren que la vulnerabilidad a la disrupción de la barrera hematoencefálica no se limita a regiones posteriores 7
Factores Contribuyentes Específicos
Inmunosupresión y Quimioterapia
- Agentes inmunosupresores (particularmente ciclosporina) y quimioterapia de altas dosis causan toxicidad endotelial directa 1
- Estos medicamentos pueden desencadenar PRES incluso sin hipertensión severa, apoyando un mecanismo de lesión endotelial directa 1
Condiciones Autoinmunes y Trasplante
- Enfermedades autoinmunes, trasplante alogénico de células madre y trasplante de órganos sólidos comparten activación inmune común que predispone a PRES 1
- Estas condiciones crean un estado de activación de células endoteliales que aumenta la vulnerabilidad a la disrupción de la barrera hematoencefálica 5
Reversibilidad del Proceso
- La patología inflamatoria subyacente parece revertirse tras la resolución del PRES, similar a lo observado en inflamación relacionada con angiopatía amiloide cerebral 6
- La naturaleza transitoria del edema vasogénico explica por qué no se han reportado descripciones neuropatológicas del PRES agudo 6
- La remisión espontánea completa ocurre en la mayoría de los casos sin secuelas cuando se identifica y maneja tempranamente la causa desencadenante 1