Duración de Antibióticos en Hemorragia Variceal
La duración recomendada de la profilaxis antibiótica en hemorragia variceal es de 7 días como máximo. 1, 2
Recomendación Basada en Guías
Todas las guías internacionales de alta calidad establecen consistentemente que la profilaxis antibiótica debe administrarse por un máximo de 7 días en pacientes cirróticos con hemorragia variceal. 1, 2
La European Association for the Study of the Liver (EASL) 2018 especifica claramente que la ceftriaxona o norfloxacina debe mantenerse durante la terapia vasoactiva (3-5 días) y puede extenderse hasta 7 días máximo. 1
La Korean Association for the Study of the Liver (KASL) 2020 refuerza que la profilaxis antibiótica de corto plazo (máximo 7 días) con ceftriaxona intravenosa (1 g cada 24 horas) es el estándar recomendado. 1
Justificación de la Duración de 7 Días
Esta ventana de 7 días cubre el período crítico de mayor riesgo de infección y resangrado temprano sin promover excesivamente la resistencia bacteriana. 2
Las infecciones bacterianas ocurren en aproximadamente 20-25% de los pacientes cirróticos con sangrado digestivo alto dentro de las primeras 48 horas de admisión, y la mayoría de las infecciones que se desarrollan a pesar de profilaxis ocurren en promedio a los 6 días del evento hemorrágico. 2, 3
La profilaxis antibiótica reduce la mortalidad a corto plazo en 9.1% (IC 95%: 2.9-15.3; p<0.004), disminuye el riesgo de resangrado (RR: 3.85, IC 95%: 1.85-13.90), y reduce la mortalidad relacionada con infecciones bacterianas (RR: 0.43, IC 95%: 0.19-0.97). 2
Selección del Antibiótico Según Severidad
Para pacientes con cirrosis avanzada (Child-Pugh B/C):
- Ceftriaxona 1g IV cada 24 horas por 7 días es la primera elección, superior a quinolonas orales en reducir infecciones comprobadas o posibles (11% vs 33%, P=0.003). 1, 2
Para pacientes con cirrosis menos severa (Child-Pugh A):
- Norfloxacina 400 mg vía oral cada 12 horas por 7 días o ciprofloxacina 1g/día vía oral por 7 días son alternativas aceptables. 2
- Sin embargo, algunos estudios retrospectivos cuestionan la necesidad rutinaria en Child-Pugh A, donde la incidencia de infecciones es solo 2% y la mortalidad 0.4% incluso sin profilaxis. 1, 4
Consideraciones Críticas de Implementación
Los antibióticos deben iniciarse inmediatamente al presentarse el paciente, incluso antes de la endoscopia diagnóstica, tan pronto como se sospeche sangrado variceal. 2
La selección específica del antibiótico debe basarse en los patrones locales de resistencia antimicrobiana, con ceftriaxona siendo la primera elección en pacientes con cirrosis avanzada, aquellos en profilaxis con quinolonas, y en hospitales con alta prevalencia de infecciones por bacterias resistentes a quinolonas. 1, 2
La profilaxis antibiótica ambulatoria previa y la intubación son predictores independientes de infección bacteriana (OR 5.4 y OR 2.6 respectivamente), por lo que estos pacientes requieren seguimiento más estrecho. 3
Advertencias Importantes
No prolongar la profilaxis más allá de 7 días para evitar seleccionar flora resistente, particularmente organismos gram-positivos y bacterias resistentes a quinolonas. 1
En áreas con alta prevalencia de productores de beta-lactamasas de espectro extendido, considerar carbapenémicos como superiores a cefalosporinas de tercera generación. 5
La duración de 7 días es independiente del control del sangrado; los agentes vasoactivos se mantienen típicamente 3-5 días, pero los antibióticos pueden continuar hasta completar 7 días. 1