What are the primary classification systems used for patients with liver cirrhosis (cirrhosis hepatica) and hepatic encephalopathy (encefalopatia hepatica)?

Clasificaciones para Cirrosis Hepática y Encefalopatía Hepática

Para cirrosis hepática, utilice la clasificación Child-Pugh (Clases A, B, C) como sistema primario de estratificación pronóstica, y para encefalopatía hepática, aplique los criterios West-Haven combinados con la clasificación moderna de encefalopatía "encubierta" versus "manifiesta" propuesta por ISHEN. 1, 2

Clasificación de Cirrosis Hepática: Sistema Child-Pugh

El Child-Pugh es el sistema validado más ampliamente utilizado que evalúa la reserva funcional hepática mediante cinco parámetros clínicos y de laboratorio 2:

Componentes del Child-Pugh (cada parámetro: 1-3 puntos)

• Encefalopatía: Ausente (1 punto), Grado 1-2 (2 puntos), Grado 3-4 (3 puntos) 2
• Ascitis: Ausente (1 punto), Leve (2 puntos), Moderada (3 puntos) 2
• Bilirrubina: 1-2 mg/dL (1 punto), 2-3 mg/dL (2 puntos), >3 mg/dL (3 puntos) 2
• Albúmina: >3.5 g/dL (1 punto), 2.8-3.5 g/dL (2 puntos), <2.8 g/dL (3 puntos) 2
• Tiempo de protrombina/INR: 1-4 segundos o INR <1.7 (1 punto), 4-6 segundos o INR 1.7-2.3 (2 puntos), >6 segundos o INR >2.3 (3 puntos) 2

Clasificación Pronóstica

• Clase A (5-6 puntos): Supervivencia a 5 años del 90% 2
• Clase B (7-9 puntos): Supervivencia a 5 años del 80% 2
• Clase C (10-15 puntos): Más de un tercio muere dentro del primer año 2

Consideraciones Importantes

Una modificación reciente incorpora creatinina sérica como sexto parámetro, mejorando significativamente el poder pronóstico especialmente en pacientes con encefalopatía moderada a severa (AUC=0.852) 3. El empeoramiento de 2 puntos en el Child-Pugh o progresión de Clase A a B indica deterioro significativo del estado de salud y mayor riesgo de mortalidad 2.

Clasificación de Encefalopatía Hepática

Sistema Moderno: Clasificación ISHEN (2011)

La International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism propone un enfoque continuo en lugar de categórico, introduciendo los términos "encefalopatía encubierta" (covert HE) y "encefalopatía manifiesta" (overt HE) 1:

Encefalopatía Encubierta (Covert HE)

• Incluye: Encefalopatía hepática mínima (MHE) + Grado I de West-Haven 1, 4
• Prevalencia: Afecta hasta 80% de pacientes cirróticos 4
• Características: Alteraciones cognitivas sutiles no evidentes en examen clínico rutinario, detectables solo mediante pruebas psicométricas o neurofisiológicas 1, 4
• Prevalencia específica de MHE: 22-78% según método diagnóstico; en población coreana: 25.6% global (20.2% Child-Pugh A, 42.9% Child-Pugh B, 60% Child-Pugh C) 1

Encefalopatía Manifiesta (Overt HE)

• Incluye: Grado II o superior de West-Haven 1
• Características: Anormalidades clínicas evidentes con cambios en el estado mental 1

Criterios West-Haven (Sistema Tradicional)

Los criterios West-Haven siguen siendo el sistema de gradación clínica más utilizado, aunque con alta variabilidad inter e intraobservador 1, 5:

• Grado 0: Sin alteraciones detectables
• Grado I: Alteraciones triviales de conciencia, euforia o ansiedad, déficit de atención, alteración del ritmo sueño-vigilia
• Grado II: Letargia o apatía, desorientación temporal, cambios de personalidad, comportamiento inapropiado
• Grado III: Somnolencia a semi-estupor, confusión marcada, desorientación
• Grado IV: Coma

Limitación Crítica del Sistema West-Haven

La distinción entre Grado I y encefalopatía mínima es extremadamente subjetiva y difícil de reproducir, razón por la cual ISHEN los agrupa como "encefalopatía encubierta" 1.

Métodos Diagnósticos para Encefalopatía Encubierta

Pruebas Psicométricas Validadas

Para diagnosticar encefalopatía encubierta, se requieren al menos dos pruebas validadas aplicadas uniformemente 1:

PHES (Psychometric Hepatic Encephalopathy Score)

• Componentes: Cinco pruebas (digit symbol test, NCT-A, NCT-B, serial dotting, line tracing) 1
• Sensibilidad: 96%, Especificidad: 100% 1
• Validación: Desarrollado en Alemania, validado en múltiples países incluyendo Corea 1

KPPT (Korean Paper and Pencil Test)

• Versión corta: NCT-A, NCT-B, DST, SDMT 1
• Disponibilidad: http://encephalopathy.or.kr/inspection 1
• Validación: Estudio multicéntrico prospectivo en población coreana 1

ICT (Inhibitory Control Test)

• Características: Prueba computarizada que evalúa atención, inhibición de respuesta y memoria de trabajo 1
• Sensibilidad: 87%, Especificidad: 77% 1
• Limitación: No validado en población coreana 1

Criterios Diagnósticos para Encefalopatía Encubierta

Para establecer el diagnóstico, el paciente debe cumplir cuatro requisitos 1:

1. Enfermedad que pueda causar encefalopatía encubierta (cirrosis o shunt portosistémico)
2. Ausencia de otra enfermedad neurológica
3. Ausencia de manifestaciones neurológicas como desorientación o asterixis
4. Función cognitiva o neurofisiológica anormal

Escala FOUR Score: Alternativa para Encefalopatía Manifiesta

Para pacientes con encefalopatía manifiesta, especialmente en coma, la escala FOUR (Full Outline of UnResponsiveness) es superior a Glasgow 6:

• Componentes: Respuestas oculares y motoras, reflejos del tronco cerebral, patrones respiratorios 6
• Ventaja: Puede distinguir entre grados West-Haven 0-1,2-3 y 4 (p<0.0001) 6
• Precisión diagnóstica: Área bajo la curva de 0.88 ± 0.10 para detectar y cuantificar encefalopatía manifiesta 6
• Utilidad práctica: Especialmente útil para médicos no hepatólogos no familiarizados con West-Haven 6

Dominios Cognitivos Afectados

La encefalopatía hepática afecta múltiples dominios cognitivos específicos 4:

• Déficits de atención y concentración con disminución de velocidad de procesamiento mental 4
• Alteración de función ejecutiva 4
• Déficits de memoria 4
• Dificultades en procesamiento visuoespacial 4

Sistemas Pronósticos Adicionales

MELD Score

• Componentes: Bilirrubina, creatinina, INR 2, 7
• Utilidad: Mejor predictor de mortalidad a corto plazo, usado para priorización de trasplante 2, 7
• Comparación: En pacientes hospitalizados con encefalopatía, MELD tiene menor poder pronóstico (AUROC 0.880) comparado con CLIF-SOFA (0.986) y APACHE II (0.974) 8

CLIF-SOFA

• Mejor sistema pronóstico para pacientes en UCI con encefalopatía hepática (AUROC 0.986), seguido por APACHE II (0.974), Child-Pugh (0.955) y MELD (0.880) 8

Trampas Clínicas Comunes

No atribuya todo deterioro cognitivo en cirróticos a encefalopatía hepática 4. Considere diagnósticos diferenciales:

• Disfunción cognitiva relacionada con alcohol 4
• Deficiencia de tiamina 4
• Deterioro cognitivo relacionado con VHC 4
• Deterioro cognitivo relacionado con edad 4

El desarrollo de complicaciones como ascitis, sangrado variceal y síndrome hepatorrenal reduce dramáticamente la supervivencia a 5 años a 20-50%, independientemente del puntaje Child-Pugh 2.