Rasio Ferritin-CRP dalam Menetapkan Fenotip Pasien Sepsis
Rasio ferritin-CRP dapat membantu membedakan fenotip sepsis dengan risiko mortalitas berbeda, dengan kombinasi ferritin dan CRP yang sangat tinggi mengidentifikasi subkelompok pasien dengan mortalitas hingga 40% yang mungkin memerlukan terapi anti-inflamasi spesifik.
Dasar Rasional Penggunaan Rasio Ferritin-CRP
Konsep subfenotip sepsis telah berkembang pesat, dengan pengakuan bahwa sepsis adalah sindrom heterogen yang memerlukan pendekatan presisi 1. Biomarker inflamasi seperti ferritin dan CRP dapat mengidentifikasi subkelompok pasien dengan mekanisme patobiologis berbeda dan respons terapi yang bervariasi 1.
Kinetika dan Karakteristik Biomarker
- CRP meningkat 12-24 jam setelah stimulus inflamasi, mencapai puncak pada 48 jam, dengan nilai normal <5 mg/L dan cutoff diagnostik 10 mg/L 1
- Ferritin mencerminkan aktivasi makrofag dan respons hiperinflamasi, dengan peningkatan yang signifikan pada kondisi sepsis berat 1, 2
- CRP memiliki akurasi diagnostik moderat untuk sepsis dengan area under ROC curve 0.73, sensitivitas 80%, dan spesifisitas 61% 1
- Ferritin berkorelasi dengan kadar macrophage inflammatory protein 1α, sementara CRP mencerminkan berbagai sitokin inflamasi 2
Stratifikasi Risiko Berdasarkan Pola Ferritin-CRP
Penelitian prospektif pada 255 anak dengan sepsis mengidentifikasi 5 kelompok fenotip berbeda berdasarkan trajektori CRP dan ferritin 2:
Kelompok Risiko Rendah
- Kelompok 1: CRP dan ferritin normal (mortalitas 0%) 2
- Kelompok 2: CRP tinggi yang menjadi normal, ferritin normal sepanjang waktu (mortalitas 5%) 2
- Kelompok 3: Ferritin tinggi saja (mortalitas 6%) 2
Kelompok Risiko Tinggi
- Kelompok 4: CRP sangat tinggi dan ferritin tinggi (mortalitas 11%) 2
- Kelompok 5: CRP sangat tinggi dan ferritin sangat tinggi (mortalitas 40%) 2
Nilai Diagnostik Kombinasi Ferritin-CRP
Membedakan AOSD dari Sepsis
Kombinasi ferritin, limfosit, dan plateletcrit memiliki nilai diagnostik superior dalam membedakan Adult-Onset Still's Disease (AOSD) dari sepsis 3:
- Area under curve (AUC) kombinasi limfosit, PCT, dan ferritin: 0.836 (0.737-0.909) dengan sensitivitas 67.3% dan spesifisitas 92.3% 3
- Pasien AOSD menunjukkan ferritin, limfosit, dan plateletcrit yang lebih tinggi dibanding sepsis (semua P < 0.01) 3
- Ferritin cutoff >1120 ng/mL memiliki sensitivitas 74.5% dan spesifisitas 94.1% untuk AOSD vs sepsis 1
Prediksi Mortalitas dan Disfungsi Organ
- Elevasi kedua biomarker (ferritin dan CRP) berkaitan dengan mortalitas inpatient tertinggi (21.7%) dan disfungsi organ terberat 4
- CRP >10 mg/dL pada admisi ICU berkaitan dengan insiden kegagalan respirasi (65% vs 28.8%), renal (16.6% vs 3.6%), dan koagulasi (6.4% vs 0.9%) yang lebih tinggi 5
- CRP ≥50 mg/L memiliki sensitivitas 98.5% dan spesifisitas 75% untuk mengidentifikasi sepsis 6
Algoritma Klinis Praktis
Pada Presentasi Awal
- Ukur CRP dan ferritin segera pada semua pasien dengan kecurigaan sepsis 7, 8
- Interpretasi berdasarkan cutoff:
- CRP <50 mg/L dan ferritin normal: risiko rendah, pertimbangkan diagnosis alternatif 6
- CRP ≥50 mg/L atau ferritin >1000 ng/mL: sepsis sangat mungkin, inisiasi terapi antimikroba dalam 1 jam 7, 8
- CRP sangat tinggi (>100 mg/L) DAN ferritin sangat tinggi (>5000 ng/mL): fenotip hiperinflamasi dengan mortalitas tinggi, pertimbangkan terapi anti-inflamasi 2, 4
Monitoring Serial
- Ulangi CRP dan ferritin pada 24-48 jam untuk menilai respons terapi 7, 8
- Penurunan CRP >25% atau normalisasi dalam 48 jam mengindikasikan respons terapi efektif 7, 5
- CRP yang tetap tinggi atau meningkat setelah 48 jam berkaitan dengan mortalitas 60.9% vs 15.4% pada yang menurun 5
- Penurunan CRP ≥2.2 mg/dL dalam 48 jam mendukung penghentian antibiotik lebih awal 8
Peringatan dan Keterbatasan Penting
Kondisi yang Mempengaruhi Interpretasi
- Neutropenia dan imunosupresi: CRP dapat tidak meningkat adekuat meskipun infeksi berat 1
- Penggunaan NSAID: dapat menekan produksi CRP 1
- Fungsi ginjal: ferritin dipengaruhi oleh fungsi renal dan teknik terapi pengganti ginjal 7
- Infeksi virus berat (influenza, COVID-19): dapat meningkatkan CRP dan ferritin meskipun tanpa koinfeksi bakteri 7, 8
Prinsip Penggunaan
- Jangan pernah menunda antibiotik berdasarkan hasil CRP atau ferritin saja jika kecurigaan klinis tinggi 1, 8
- Keputusan inisiasi terapi antimikroba tidak boleh dibuat semata-mata berdasarkan perubahan kadar CRP atau ferritin 1
- Biomarker harus menjadi bagian dari evaluasi sistematis termasuk pemeriksaan klinis dan teknik diagnostik terarah 8
- Pengambilan sampel dini (<6 jam) dapat menghasilkan hasil false-negative karena CRP memerlukan 12-24 jam untuk meningkat 1
Implikasi untuk Terapi Presisi
Identifikasi fenotip hiperinflamasi (CRP dan ferritin sangat tinggi) dapat memandu terapi anti-inflamasi spesifik, meskipun uji klinis prospektif masih diperlukan untuk memvalidasi pendekatan ini 2, 4. Konsep "treatable traits" yang dapat hadir pada berbagai diagnosis sindromik (seperti hiperinflamasi pada ARDS dan sepsis) mendukung penggunaan rasio ferritin-CRP untuk stratifikasi pasien 1.