Fiebre Posparto: Causas y Manejo
Respuesta Directa
La endometritis posparto es la causa más común de fiebre después del parto, especialmente tras cesárea, y requiere antibióticos de amplio espectro con cobertura anaeróbica inmediata después de obtener cultivos sanguíneos y evaluación diagnóstica completa. 1, 2, 3
Causas Principales de Fiebre Posparto
Infecciones (Más Comunes)
Endometritis posparto:
- Es la causa principal de fiebre posparto, presentándose como síndrome multiorganismo 2, 3
- Se manifiesta con fiebre alta, dolor abdominal, sensibilidad uterina y loquios malolientes 2, 3
- El riesgo aumenta 5-7 veces después de cesárea, especialmente si se realiza después del inicio del trabajo de parto o ruptura de membranas 2, 3
- El 93.7% de los casos responden a antibióticos iniciales 2
Infección del tracto urinario:
- Común debido al uso de catéteres urinarios durante el parto 4
- La duración de la cateterización es el factor de riesgo más importante 5
Infección de herida quirúrgica:
- Significativamente aumentada después de cesárea comparado con parto vaginal 5, 3
- Las infecciones por estreptococo grupo A y clostridios pueden desarrollarse 1-3 días después de la cirugía 5
Neumonía:
- Aumentada en pacientes con cesárea 5, 3
- Considerar aspiración perioperatoria o infecciones comunitarias incubadas antes de la operación 5
Complicaciones Vasculares
Tromboflebitis pélvica séptica/trombosis de vena ovárica:
- Causa relativamente rara (0.01-0.02% de partos vaginales, 0.1% de cesáreas) 6
- Puede complicarse con embolia pulmonar potencialmente fatal 3, 6
- Requiere imágenes (TC o RM) para diagnóstico 3
- Pitfall crítico: El retraso diagnóstico es común debido a su rareza, pero puede ser mortal 3
Otras Causas
Hematomas:
- Pueden presentarse con dolor, fiebre y masa palpable 3
- Incluyen hematomas de colgajo vesical, subfasciales o pélvicos profundos 3
Productos retenidos de concepción:
- Presentan sangrado persistente, cólicos y fiebre 2, 3
- Más común después de parto vaginal que cesárea 2
- Difícil diferenciar de productos sanguíneos en imágenes 3
Fiebre benigna de un solo día:
- Ocurre en 3.3% de partos vaginales 7
- Típicamente fiebre de bajo grado (<38.4°C) que ocurre temprano (promedio 4 horas posparto) 7
- Más común en primíparas y con uso de catéter de presión uterina 7
- Generalmente se resuelve espontáneamente sin intervención 4, 7
Algoritmo de Evaluación y Manejo
Evaluación Inicial Inmediata
Para pacientes con fiebre y escalofríos (presentación de alto riesgo):
Obtener inmediatamente ANTES de antibióticos (si hemodinámicamente estable): 1
- Cultivos sanguíneos (dentro de 30-90 minutos de presentación)
- Biometría hemática completa con diferencial
- Panel metabólico completo y lactato
- Uroanálisis y urocultivo
- Radiografía de tórax (especialmente si síntomas respiratorios o post-cesárea)
Historia y examen físico enfocados: 1
- Tipo de parto (vaginal vs cesárea)
- Tiempo desde el parto
- Características de loquios (olor, cantidad)
- Sensibilidad uterina
- Inspección de herida quirúrgica si aplica
- Signos respiratorios o urinarios
Criterios para Antibióticos INMEDIATOS (Antes de Completar Evaluación)
Iniciar antibióticos empíricos dentro de 1 hora si presenta: 1
- Inestabilidad hemodinámica o choque séptico
- Saturación de oxígeno <92%
- Evidencia de disfunción orgánica
- Estado mental alterado
- Lactato ≥4 mmol/L
- Signos de respuesta inflamatoria sistémica con deterioro clínico
Protocolo de Reanimación con Líquidos
Si hay hipotensión: 1
- Administrar bolos de cristaloides de 250-500 mL en 30-60 minutos
- Reevaluar presión arterial 30 minutos después de cada bolo
- Completar reanimación total de 30 mL/kg dentro de 3 horas si se sospecha choque séptico
Selección de Antibióticos
Para pacientes hemodinámicamente estables después de evaluación: 1, 2
- Es razonable completar la evaluación diagnóstica y observar 1-2 horas antes de iniciar antibióticos, siempre que se hayan obtenido cultivos sanguíneos
- Antibióticos empíricos para endometritis: Deben tener actividad específica contra bacterias anaerobias 1, 2, 4
Cuándo Expandir la Evaluación
Si NO hay respuesta a antibióticos iniciales: 2, 3
- Realizar imágenes (ultrasonido o TC) para evaluar:
- Absceso
- Hematoma
- Productos retenidos de concepción
- Tromboflebitis pélvica séptica/trombosis de vena ovárica
- Considerar terapia anticoagulante si se confirma trombosis 6
Consideraciones Especiales por Tipo de Parto
Post-Cesárea (Mayor Riesgo)
- Riesgo 5-7 veces mayor de endometritis, infección de herida y neumonía 5, 2, 3
- La fiebre posparto ocurrió en 6.7% de cesáreas vs 1.1% de partos vaginales 5
- Siempre inspeccionar la herida quirúrgica removiendo el apósito 5
- Cultivos de herida rara vez son útiles si no hay signos clínicos de infección 5
Post-Parto Vaginal
- Fiebre benigna más común, especialmente en primeras 24 horas 4, 7
- Fiebres <38.4°C en primeras 24 horas frecuentemente se resuelven sin intervención 4
- Si fiebre persiste >24 horas o es >38.7°C, considerar endometritis 4
Pitfalls Críticos a Evitar
No asumir que toda fiebre temprana es benigna: 4, 7
- Aunque fiebres de bajo grado tempranas pueden ser benignas, fiebres altas (>38.7°C) o persistentes requieren evaluación completa
No olvidar causas no bacterianas: 8
- Infección por virus herpes simple puede causar fiebre posparto persistente no responsiva a antibióticos
- Tanto madre como neonato deben ser evaluados si fiebre no responde a antibióticos
Resistencia antimicrobiana: 9
- En áreas con alta resistencia, hasta 80% de gram-negativos pueden ser multirresistentes
- Considerar ajuste de antibióticos basado en cultivos y antibiograma
Tromboflebitis pélvica séptica: 3, 6
- Diagnóstico frecuentemente retrasado por su rareza
- Sospechar si fiebre persiste a pesar de antibióticos apropiados
- Puede causar embolia pulmonar fatal si no se trata
Pacientes con VIH y CD4+ bajo: 5
- Riesgo significativamente aumentado de complicaciones infecciosas posparto
- Morbilidad febril aumentada con conteos bajos de CD4+
Monitoreo y Disposición
Todas las pacientes con fiebre y escalofríos requieren: 1
- Monitoreo intensivo en período temprano
- Considerar cuidados a nivel de UCI si se desarrolla choque séptico
- Mediciones seriadas de lactato si inicialmente elevado (repetir dentro de 6 horas)