What are alternative therapies for treating Mielomeningoencephalitis caused by Varicella-Zoster Virus (VZV) in patients who may not respond to aciclovir due to resistance or adverse effects?

Terapias Alternativas para Mielomeningoencefalitis por VVZ

Tratamiento de Primera Línea y Consideraciones de Resistencia

El aciclovir intravenoso a 10-15 mg/kg cada 8 horas durante 14-21 días sigue siendo el tratamiento estándar para la mielomeningoencefalitis por VVZ, pero cuando existe resistencia al aciclovir o efectos adversos graves, el foscarnet 40 mg/kg IV cada 8 horas es la alternativa de elección. 1, 2

Opciones Antivirales Alternativas

Foscarnet para resistencia al aciclovir:

• El foscarnet es el tratamiento de elección cuando se confirma o sospecha resistencia al aciclovir, administrado a 40 mg/kg IV cada 8 horas hasta la resolución clínica 2
• Todas las cepas resistentes al aciclovir también son resistentes al valaciclovir, y la mayoría son resistentes al famciclovir 2
• El foscarnet no requiere metabolismo previo para interactuar con la ADN polimerasa viral, por lo que es efectivo contra mutantes deficientes en timidina quinasa 3
• Requiere monitoreo estrecho de la función renal y ajustes de dosis según el aclaramiento de creatinina 2

Valaciclovir como alternativa oral:

• Aunque no está licenciado para uso en niños, el valaciclovir ha sido utilizado en la práctica pediátrica después de 10-14 días de aciclovir intravenoso cuando el acceso venoso es difícil 4
• Los niveles en LCR pueden alcanzar >50% de los niveles plasmáticos 4
• Ofrece mejor biodisponibilidad que el aciclovir oral, requiriendo dosificación menos frecuente 5, 6

Famciclovir:

• El famciclovir (profármaco del penciclovir) tiene actividad contra VVZ con EC50 de 34 μM (rango 6.7-71 μM) 7
• Puede considerarse en casos de intolerancia al aciclovir, aunque la resistencia cruzada es común en mutantes deficientes en timidina quinasa 7, 3

Terapia Adyuvante con Corticosteroides

Indicaciones específicas para corticosteroides:

• No se deben usar corticosteroides de rutina en la encefalitis por VVZ mientras se esperan resultados de ensayos controlados aleatorizados 4, 1
• Excepción importante: Si existe vasculopatía o presentación tipo accidente cerebrovascular, agregar corticosteroides (prednisolona 60-80 mg diarios por 3-5 días) debido a la naturaleza inflamatoria de la lesión 4, 1, 8
• Los corticosteroides tienen efectos inmunomoduladores potentes que teóricamente podrían facilitar la replicación viral 4

Manejo de Efectos Adversos del Aciclovir

Neurotoxicidad por aciclovir:

• La neurotoxicidad puede ocurrir en hasta 20% de pacientes después de 4 días de terapia IV, especialmente con insuficiencia renal preexistente 1, 8
• Se presenta con confusión, agitación, dificultad del habla y alucinaciones, similar a la encefalitis por VVZ 9
• Requiere suspensión inmediata del aciclovir y hemodiálisis para remover el fármaco, con recuperación neurológica completa esperada 9
• Reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal para prevenir cristaluria y nefropatía obstructiva 1, 8

Monitoreo durante el tratamiento:

• Monitorear función renal estrechamente durante todo el tratamiento 1, 2, 8
• Evaluar para síndrome hemolítico urémico/púrpura trombocitopénica trombótica en pacientes inmunocomprometidos recibiendo terapia de dosis alta 2

Duración y Monitoreo del Tratamiento

Criterios para continuar o modificar tratamiento:

• Continuar aciclovir IV por 14-21 días para encefalomeningitis por VVZ confirmada 1, 8
• Realizar punción lumbar de control al completar el tratamiento para confirmar que el LCR es PCR-negativo para VVZ 1
• Si el LCR permanece PCR-positivo, continuar aciclovir con monitoreo semanal por PCR hasta que sea negativo 1
• El VVZ es menos sensible al aciclovir que el VHS, por lo que algunos expertos recomiendan 15 mg/kg tres veces al día si la función renal es normal 4, 1

Poblaciones Especiales

Pacientes inmunocomprometidos:

• Usar aciclovir IV 10 mg/kg cada 8 horas como tratamiento preferido en huéspedes severamente inmunocomprometidos 1, 2
• Considerar reducción temporal de medicación inmunosupresora en casos de enfermedad diseminada o invasiva 1, 2
• Pueden requerir curso prolongado de aciclovir intravenoso más allá de 14-21 días 4

Niños:

• En niños de 3 meses a 12 años, usar 500 mg/m² cada 8 horas o alternativamente 10-15 mg/kg tres veces al día 1
• Para niños mayores de 12 años, usar 10-15 mg/kg tres veces al día 4

Consideraciones Críticas

Trampas comunes a evitar:

• No esperar confirmación por PCR antes de iniciar tratamiento: el LCR permanece PCR-positivo por 7-10 días después de iniciar aciclovir 1
• El ADN de VVZ puede estar presente en LCR durante zóster cutáneo activo sin enfermedad del SNC, creando dilemas diagnósticos 9
• La terapia antiviral tópica es sustancialmente menos efectiva que la terapia sistémica y no se recomienda 4, 2
• No descargar al paciente sin diagnóstico definitivo o sospechado 1, 8

Transferencia a unidad especializada:

• Transferir a unidad neurológica pediátrica o de adultos dentro de 24 horas si el diagnóstico no se establece rápidamente o el paciente no mejora 4, 1, 8
• Todos los pacientes requieren evaluación de rehabilitación independientemente de la edad 1, 8