Why is ceftriaxone (a third-generation cephalosporin antibiotic) given to patients with variceal bleeding in the digestive tract, likely due to underlying liver cirrhosis?

¿Por qué dar ceftriaxona en sangrados de tubo digestivo variceal?

La ceftriaxona se administra en pacientes cirróticos con sangrado variceal porque reduce significativamente la mortalidad global, las infecciones bacterianas y el resangrado, siendo el antibiótico de elección especialmente en cirrosis avanzada (Child-Pugh B/C). 1

Fundamento fisiopatológico

• Las infecciones bacterianas ocurren en 25-65% de los pacientes cirróticos con sangrado gastrointestinal agudo, siendo más frecuentes en cirrosis avanzada 2
• Los patógenos predominantes son bacterias gramnegativas aeróbicas de origen entérico, particularmente E. coli, Klebsiella pneumoniae y otras enterobacterias, que se translocan desde el lumen intestinal 3
• Estas infecciones se asocian con mayor fallo en el control del sangrado, tasas más altas de resangrado y mortalidad hospitalaria significativamente aumentada 2

Evidencia de beneficio clínico

• La profilaxis antibiótica reduce la mortalidad global (RR 0.79), la mortalidad por infecciones bacterianas (RR 0.43) y los episodios de resangrado (RR 0.53) 4
• La ceftriaxona demostró ser superior a norfloxacino en prevenir infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis avanzada y hemorragia gastrointestinal, con menor incidencia de infecciones probadas o posibles (11% vs 33%, p=0.003), infecciones probadas (11% vs 26%, p=0.03) y peritonitis bacteriana espontánea o bacteremia (2% vs 12%, p=0.03) 1
• La ceftriaxona cubre aproximadamente 95% de la flora comúnmente aislada en pacientes cirróticos con infecciones 3

Protocolo de administración

Dosis y duración:

• Ceftriaxona 1 g intravenoso cada 24 horas por máximo 7 días 1
• Iniciar inmediatamente al ingreso con sospecha de sangrado variceal, incluso antes de la confirmación endoscópica 1, 4, 2
• Considerar suspensión cuando el sangrado esté resuelto y se discontinúen los fármacos vasoactivos 4

Selección de antibiótico según severidad:

• Cirrosis avanzada (Child-Pugh B/C): Ceftriaxona 1 g IV cada 24 horas es el antibiótico de primera línea 1, 2
• Cirrosis menos avanzada (Child-Pugh A): Norfloxacino 400 mg oral cada 12 horas es alternativa aceptable cuando el acceso IV es problemático 1, 2
• Áreas con alta resistencia a quinolonas: Ceftriaxona debe ser fuertemente preferida 1, 2

Consideraciones especiales en disfunción hepática

• No se requieren ajustes de dosis en pacientes con disfunción hepática aislada 5
• En pacientes con disfunción hepática y renal significativa simultánea, la dosis no debe exceder 2 g diarios y se requiere monitoreo clínico estrecho 5
• Monitorear tiempo de protrombina durante el tratamiento, especialmente en pacientes con síntesis alterada de vitamina K o reservas bajas (enfermedad hepática crónica, desnutrición) 5
• Puede ser necesaria la administración de vitamina K (10 mg semanalmente) si el tiempo de protrombina se prolonga 5

Errores comunes a evitar

• No omitir la ceftriaxona profiláctica: Tiene evidencia específica de reducir mortalidad y debe administrarse independientemente del tratamiento de otras infecciones 4
• No usar antibióticos de espectro más amplio sin justificación: No existe evidencia que demuestre superioridad de cobertura anaeróbica más amplia (como piperacilina-tazobactam) en prevenir infecciones o mejorar desenlaces en sangrado variceal, y aumenta el riesgo de resistencia e infección por C. difficile 3
• No exceder 7 días de profilaxis: Para minimizar el desarrollo de resistencia 1, 2
• No olvidar albúmina intravenosa: Si el paciente desarrolla peritonitis bacteriana espontánea o tiene bilirrubina ≥4 mg/dl o creatinina ≥1 mg/dl, administrar albúmina IV (1.5 g/kg al diagnóstico, seguido de 1 g/kg en día 3) para reducir síndrome hepatorrenal tipo 1 y mortalidad 4, 2

Integración con manejo integral del sangrado variceal

• La ceftriaxona debe iniciarse simultáneamente con fármacos vasoactivos (terlipresina, somatostatina u octreotida) antes de la endoscopia diagnóstica 1
• Mantener estrategia transfusional restrictiva con umbral de hemoglobina de 7 g/dl y objetivo de 7-9 g/dl 1
• Realizar endoscopia dentro de las primeras 12 horas para confirmar sangrado variceal y realizar ligadura endoscópica 1
• Continuar fármacos vasoactivos por 3-5 días una vez confirmado el sangrado variceal 1