Hiponatremia: Definición y Tratamiento en Pacientes Ancianos con Condiciones Médicas Subyacentes
Definición y Clasificación
La hiponatremia se define como un sodio sérico <135 mmol/L y es el trastorno electrolítico más común, afectando aproximadamente al 5% de los adultos y al 35% de los pacientes hospitalizados 1, 2.
La clasificación por gravedad es 3, 2:
- Leve: 130-135 mmol/L
- Moderada: 120-129 mmol/L (o 125-129 mmol/L según algunas guías)
- Grave: <120 mmol/L (o <125 mmol/L)
Incluso la hiponatremia leve se asocia con deterioro cognitivo, alteraciones de la marcha, caídas y fracturas, con un aumento de 60 veces en la mortalidad hospitalaria (11.2% vs 0.19%) cuando el sodio es <130 mmol/L 3, 1.
Evaluación Diagnóstica Inicial
El primer paso crítico es evaluar el estado de volumen del paciente mediante examen físico, aunque tiene baja sensibilidad (41.1%) y especificidad (80%) 3.
Los estudios de laboratorio esenciales incluyen 3, 1:
- Osmolalidad sérica y urinaria
- Sodio urinario
- Electrolitos séricos, creatinina, BUN
- Ácido úrico sérico (valor <4 mg/dL sugiere SIADH con valor predictivo positivo de 73-100%)
- TSH (para descartar hipotiroidismo)
Interpretación del Sodio Urinario
- Sodio urinario <30 mmol/L: sugiere hiponatremia hipovolémica con valor predictivo positivo de 71-100% para respuesta a solución salina 3
- Sodio urinario >20-40 mmol/L con osmolalidad urinaria >300 mOsm/kg: sugiere SIADH 3
Algoritmo de Tratamiento Según Estado de Volumen
Hiponatremia Hipovolémica
Administrar solución salina isotónica (0.9% NaCl) para repleción de volumen, con velocidad inicial de 15-20 mL/kg/h, seguida de 4-14 mL/kg/h según respuesta 3.
- Suspender diuréticos inmediatamente si sodio <125 mmol/L 3
- En pacientes con cirrosis, considerar infusión de albúmina junto con solución salina 3
Hiponatremia Euvolémica (SIADH)
La restricción de líquidos a 1 L/día es la piedra angular del tratamiento 3, 1.
Si no hay respuesta a la restricción de líquidos 3:
- Agregar cloruro de sodio oral 100 mEq tres veces al día
- Considerar antagonistas de receptores de vasopresina (tolvaptán 15 mg/día, titulando a 30-60 mg)
- Alternativas: urea, demeclociclina, litio (menos utilizados por efectos secundarios)
Hiponatremia Hipervolémica (Insuficiencia Cardíaca, Cirrosis)
Implementar restricción de líquidos a 1-1.5 L/día para sodio <125 mmol/L 3, 1.
Medidas adicionales 3:
- Suspender diuréticos temporalmente si sodio <125 mmol/L
- En pacientes cirróticos: considerar infusión de albúmina
- Evitar solución salina hipertónica a menos que haya síntomas potencialmente mortales, ya que empeora el edema y la ascitis
Tratamiento de Hiponatremia Sintomática Grave
Para síntomas graves (convulsiones, coma, alteración del estado mental), administrar inmediatamente solución salina hipertónica al 3% con objetivo de corregir 6 mmol/L en las primeras 6 horas o hasta que los síntomas graves se resuelvan 3, 1, 2.
Protocolo de Administración
- Administrar bolos de 100 mL de solución salina al 3% en 10 minutos 3
- Puede repetirse hasta tres veces a intervalos de 10 minutos hasta mejoría de síntomas 3
- Monitorizar sodio sérico cada 2 horas durante la corrección inicial 3
Tasas de Corrección Críticas: Prevención del Síndrome de Desmielinización Osmótica
La regla más importante: NUNCA exceder una corrección de 8 mmol/L en 24 horas 3, 1, 2.
Tasas de Corrección Según Riesgo
Para pacientes de riesgo promedio 3:
- Objetivo: 4-8 mmol/L por día
- Máximo absoluto: 10-12 mmol/L en 24 horas
Para pacientes de alto riesgo (ancianos con cirrosis, alcoholismo, desnutrición, encefalopatía previa) 3:
- Objetivo: 4-6 mmol/L por día
- Máximo absoluto: 8 mmol/L en 24 horas
Manejo de la Sobrecorrección
Si la corrección excede 8 mmol/L en 24 horas 3:
- Suspender inmediatamente los líquidos actuales
- Cambiar a D5W (dextrosa al 5% en agua)
- Considerar administrar desmopresina para revertir el aumento rápido
Consideraciones Especiales en Pacientes Ancianos
Factores de Riesgo Aumentado
Los pacientes ancianos tienen mayor riesgo de 3, 1:
- Síndrome de desmielinización osmótica (especialmente con desnutrición, enfermedad hepática, alcoholismo)
- Caídas y fracturas (21% vs 5% en pacientes normonatrémicos)
- Deterioro cognitivo y alteraciones de la marcha
- Mortalidad aumentada incluso con hiponatremia leve
Medicamentos Comunes que Causan Hiponatremia
Vigilar especialmente en ancianos 3, 2:
- Diuréticos (tiazidas, furosemida)
- Antidepresivos (ISRS, trazodona)
- Carbamazepina
- Inhibidores de la bomba de protones
Errores Comunes a Evitar
Nunca 3:
- Corregir hiponatremia crónica más rápido de 8 mmol/L en 24 horas
- Usar restricción de líquidos en pérdida cerebral de sal (cerebral salt wasting)
- Usar solución salina hipertónica en hiponatremia hipervolémica sin síntomas potencialmente mortales
- Ignorar hiponatremia leve (130-135 mmol/L) como clínicamente insignificante
- Suspender diuréticos prematuramente en pacientes con sobrecarga de volumen por hiponatremia leve
Monitorización Durante el Tratamiento
Para síntomas graves: monitorizar sodio sérico cada 2 horas 3
Para síntomas leves o asintomáticos: monitorizar cada 4-24 horas inicialmente 3
Vigilar signos de síndrome de desmielinización osmótica (disartria, disfagia, disfunción oculomotora, cuadriparesia) que típicamente ocurren 2-7 días después de la corrección rápida 3.