Manejo Inicial de la Rabdomiólisis
El manejo inicial de la rabdomiólisis requiere reanimación hídrica agresiva inmediata con solución salina isotónica dirigida a un gasto urinario de 300 mL/hora, junto con la suspensión inmediata de agentes causales y monitoreo estricto de hiperpotasemia potencialmente mortal. 1
Reanimación con Líquidos: Piedra Angular del Tratamiento
Iniciar solución salina isotónica (NaCl 0.9%) inmediatamente al momento del diagnóstico, sin esperar confirmación de laboratorio si la sospecha clínica es alta. 1 El retraso en la reanimación con líquidos es el error más importante y se asocia con un riesgo dramáticamente mayor de lesión renal aguda. 1
Volúmenes de Líquidos Según Severidad:
- Rabdomiólisis severa (CK >15,000 UI/L): Requiere >6L por día 2, 3
- Rabdomiólisis moderada (CK 5,000-15,000 UI/L): Requiere 3-6L por día 3, 1
- Meta de gasto urinario: ≥300 mL/hora para facilitar el aclaramiento de mioglobina y prevenir obstrucción tubular renal 1, 4, 5
Continuar líquidos intravenosos típicamente hasta que CK <1,000 U/L. 3, 5
Evaluación de Laboratorio Inicial Crítica
Obtener inmediatamente al momento de la sospecha diagnóstica: 3
Pruebas Esenciales:
- Creatina quinasa (CK): CK ≥5-10 veces el límite superior normal es diagnóstico 3, 4
- Panel metabólico completo: Incluyendo creatinina, BUN, electrolitos, glucosa, calcio y fósforo 3
- Potasio: Verificar inmediatamente y monitorear cada 6-12 horas en casos severos, ya que la hiperpotasemia puede precipitar arritmias cardíacas potencialmente mortales y paro cardíaco 3, 1
- Uroanálisis: Buscar mioglobinuria (orina marrón u oscura positiva para sangre sin glóbulos rojos presentes) 3
- Gasometría arterial: Para evaluar acidosis metabólica, que ocurre comúnmente en rabdomiólisis severa 2, 3
- ECG: Realizar inmediatamente para evaluar arritmias relacionadas con hiperpotasemia 3
- Troponina cardíaca: En pacientes con rabdomiólisis severa para descartar compromiso cardíaco 2, 3
Manejo de Electrolitos Críticos
La hiperpotasemia representa la complicación más inmediatamente amenazante para la vida, capaz de precipitar arritmias cardíacas, actividad eléctrica sin pulso y paro cardíaco. 1
Protocolo de Monitoreo:
- Verificar potasio cada 6-12 horas en casos severos 3, 1
- Corregir hiperpotasemia significativa emergentemente con protocolos estándar 1
- Evaluar calcio, fósforo y magnesio para hipocalcemia e hiperfosfatemia 3
- Monitorear función renal diariamente hasta que esté estable 3
Suspensión Inmediata de Agentes Causales
Discontinuar todos los agentes causales inmediatamente al momento del diagnóstico: 2, 1
- Estatinas y otros agentes hipolipemiantes 2, 1
- Suplementos dietéticos (arroz de levadura roja con lovastatina, monohidrato de creatina, aceite de ajenjo, regaliz, Hydroxycut) 2
- AINEs (evitar completamente debido a nefrotoxicidad) 2, 1
- Succinilcolina 2, 1
Vigilancia del Síndrome Compartimental
Mantener sospecha extremadamente alta para síndrome compartimental, particularmente en pacientes con trauma y aquellos con inmovilización prolongada. 1
Signos Tempranos a Monitorear:
- Dolor, tensión, parestesias y paresia 2
- Realizar fasciotomía temprana cuando: 2, 1
- Presión compartimental excede 30 mmHg
- Presión diferencial (presión arterial diastólica menos presión compartimental) es <30 mmHg
Los signos tardíos (ausencia de pulso y palidez) a menudo indican daño irreversible. 2
Estratificación de Severidad para Guiar el Manejo
- Leve: CK <15,000 UI/L, función renal normal, sin anomalías electrolíticas significativas 3
- Moderada: CK 15,000-50,000 UI/L, disfunción renal leve 3
- Severa: CK >50,000 UI/L, lesión renal aguda, alto riesgo de complicaciones 3
Manejo del Dolor
- Primera línea: Acetaminofén 500-1000 mg (dosis máxima diaria 4-6 gramos), evita efectos nefrotóxicos 2, 1
- Evitar completamente todos los AINEs debido a toxicidad gastrointestinal y renal 2
- Opioides: Reservar para dolor muscular severo que no responde a acetaminofén; morfina oral 20-40 mg para pacientes sin exposición previa a opioides 2
- En pacientes con lesión renal aguda establecida (TFG <30 ml/min), fentanilo o buprenorfina son las opciones opioides más seguras 2
Monitoreo Durante el Tratamiento
Protocolo de Seguimiento:
- Gasto urinario: Monitorear cada hora, meta ≥300 mL/hora 3
- CK: Tendencia diaria hasta que esté en descenso 3
- Electrolitos: Cada 6-12 horas en casos severos, particularmente potasio 3
- Función renal: Creatinina y BUN diarios hasta que estén estables 3
Nota importante sobre el tiempo: Los niveles de CK alcanzan su pico 24-120 horas después del evento incitante, por lo que el nivel actual puede no representar el pico. 2 La reevaluación a las 24 horas es crucial si la sospecha clínica permanece alta. 2
Consideraciones Especiales para Pacientes Intubados
- Mantener posicionamiento con cabecera elevada a 35 grados cuando sea posible para reducir edema de vía aérea 1
- La inmovilización prolongada durante ventilación mecánica crea presión sostenida sobre grupos musculares 1
- Establecer vigilancia sistemática con monitoreo continuo de capnografía de forma de onda 1
Trampas Críticas a Evitar
- No retrasar la reanimación con líquidos: Es el error más importante 1
- No usar volumen inadecuado de líquidos (<6L/día en casos severos) 1
- No perder el síndrome compartimental en casos traumáticos o severos 1
- No fallar en monitorear y corregir hiperpotasemia: Puede resultar en paro cardíaco súbito 1
- No usar soluciones hipotónicas como Ringer lactato si hay preocupación por trauma craneal 2