Quelantes del Fósforo en Enfermedad Renal Crónica
Tipos Principales de Quelantes
Los quelantes del fósforo disponibles incluyen agentes basados en calcio (acetato de calcio, carbonato de calcio), quelantes libres de calcio (sevelamer, carbonato de lantano, oxihidróxido sucroférrico), y sales de magnesio, siendo todos efectivos para reducir el fósforo sérico en pacientes con enfermedad renal crónica. 1, 2
Quelantes Basados en Calcio
- Acetato de calcio y carbonato de calcio son opciones efectivas, ampliamente utilizadas y relativamente económicas para reducir el fósforo sérico 2, 3
- Son apropiados como terapia inicial en la mayoría de los pacientes debido a su efectividad y menor costo 2
- La dosis total de calcio elemental de los quelantes no debe exceder 1,500 mg/día, y la ingesta total de calcio (incluyendo dieta) no debe superar 2,000 mg/día 1, 4, 2
Quelantes Libres de Calcio
- Sevelamer (hidrocloruro de sevelamer) es un quelante no cálcico, no alumínico que reduce efectivamente el fósforo sérico sin aumentar los niveles de calcio 2, 5
- Carbonato de lantano tiene alta capacidad de unión al fosfato y es efectivo para reducir el fósforo sérico 2, 3
- Oxihidróxido sucroférrico está indicado para el control de los niveles de fósforo sérico en pacientes con ERC en diálisis 6
- Estos agentes son preferidos en pacientes con hipercalcemia (calcio sérico >10.2 mg/dL) o cuando los niveles de PTH son <150 pg/mL en dos mediciones consecutivas 1, 4
Quelantes Basados en Aluminio (Uso Muy Limitado)
- Hidróxido de aluminio solo debe usarse como terapia de rescate a corto plazo (máximo 4 semanas, un curso únicamente) en pacientes con fósforo sérico >7.0 mg/dL debido a riesgos significativos de toxicidad 4, 2, 3
- Nunca debe usarse como terapia de primera línea debido a los riesgos de toxicidad por aluminio 4, 7
Algoritmo de Selección de Quelantes
Para Pacientes con ERC Estadios 3-4 (No en Diálisis)
- Iniciar quelantes solo cuando el fósforo sérico excede 4.6 mg/dL a pesar de la restricción dietética de fósforo 4
- Los quelantes basados en calcio pueden usarse como terapia inicial 1
- El objetivo es mantener el fósforo sérico entre 2.7-4.6 mg/dL 1, 4
Para Pacientes con ERC Estadio 5 (En Diálisis)
- Iniciar quelantes cuando el fósforo sérico excede 5.5 mg/dL a pesar de la restricción dietética 4
- Tanto los quelantes basados en calcio como los libres de calcio (sevelamer) pueden usarse como terapia primaria 1
- El objetivo es mantener el fósforo sérico entre 3.5-5.5 mg/dL 1, 4
Situaciones Especiales que Requieren Quelantes Libres de Calcio
Los quelantes libres de calcio (sevelamer, lantano, oxihidróxido sucroférrico) son preferidos en las siguientes situaciones: 1, 4
- Hipercalcemia (calcio sérico corregido >10.2 mg/dL) 1, 4
- Niveles de PTH <150 pg/mL en dos mediciones consecutivas 1, 4
- Calcificación vascular severa o calcificación de tejidos blandos 1, 4
- Cuando se necesita restringir la ingesta de calcio 4
Terapia Combinada
- En pacientes en diálisis con hiperfosfatemia persistente (>5.5 mg/dL) a pesar de la monoterapia, se debe usar una combinación de quelantes basados en calcio y libres de calcio 4
- Al usar terapia combinada, asegurar que la ingesta total de calcio elemental (dieta + quelantes) no exceda 2,000 mg/día 4
Consideraciones Importantes y Precauciones
Restricción Dietética como Primer Paso
- La restricción dietética de fósforo a 800-1,000 mg/día (ajustada a las necesidades de proteína dietética) debe ser el primer paso antes de iniciar quelantes 1
- Los pacientes deben ser educados sobre la biodisponibilidad del fósforo: el fósforo orgánico de origen animal (40-60% absorbido) versus el fósforo de origen vegetal (20-50% absorbido) versus el fósforo inorgánico de aditivos alimentarios (altamente absorbible) 1
- Se debe guiar a los pacientes hacia alimentos frescos y caseros en lugar de alimentos procesados para evitar aditivos 1
Precauciones Críticas
- No iniciar quelantes de fósforo en pacientes con niveles normales de fosfato, ya que esto puede no ser beneficioso y potencialmente dañino 2
- Los quelantes basados en calcio no deben usarse en pacientes en diálisis que están hipercalcémicos o cuyos niveles de PTH son <150 pg/mL 1
- El hidróxido de aluminio solo debe usarse a corto plazo (≤4 semanas) debido al riesgo de toxicidad 2
Monitoreo
- Los niveles de fósforo sérico deben monitorearse mensualmente después de iniciar la terapia con quelantes 2
- Los niveles de calcio sérico deben evaluarse regularmente para detectar hipercalcemia, especialmente con quelantes basados en calcio 2
- Los niveles de PTH deben monitorearse para evitar la supresión excesiva al usar quelantes basados en calcio 2
- Los pacientes en terapia a largo plazo con quelantes basados en calcio deben evaluarse para detectar signos de calcificación vascular 2
Limitaciones de la Evidencia
- Las guías KDIGO 2017 enfatizan que no todos los quelantes de fósforo son intercambiables, y la evidencia de ensayos clínicos no ha demostrado definitivamente la superioridad de ninguna clase de quelantes sobre otra con respecto a resultados clínicos como mortalidad 1, 8
- Aún falta evidencia de ensayos que demuestre que los enfoques terapéuticos para reducir el fósforo sérico mejorarán los resultados centrados en el paciente 1